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职业病体检表 体 检 单 位： 姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检查本人填写） 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 家族病史 结核接触史 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 四、月经史：（初潮 ——— 停经时间） 周期 五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死胎 次，异常胎 次 六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸 包/ 天 共 年； 不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 mL/ 日 共 年； 七、其他： 八、自觉症状 项 目 程度 时间及性质等描述 胸痛 气急 咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 心悸 盗汗 潮热 食欲减退 体重下降 大关节痛、变形 性功能减退 九、体征 项 目 检查结果 检查医师 备 注 血压 mmHg 一般 身高 cm 情况 体重 kg 体重指数 裸视力 L R 眼科 视力 矫正 L R 外耳 左 耳 听力 右 鼻 鼻 喉 口腔 咽喉 项 目 检查结果 检查医师 备 注 营养状况 心脏 内科 肺 肝 脾 甲状腺 浅表淋巴结 外科 皮肤粘膜 脊柱、四肢关节 电测听 检查医师： 其他 检查医师： 十、化验及其它检查 项 目 化 验 结 果 血 常 规