心肌梗死 诊治流程.pptxVIP

急性ST段抬高型心肌梗死的诊治 中华医学会心血管分会什么是心肌梗死？一、定义 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，致使相应部位心肌灌注不足形成不可逆的缺血性坏死。泡沫细胞动脉粥样硬化脂纹纤维斑块损伤破裂中层损伤发生心肌梗死的基本原因—动脉粥样硬化动脉粥样硬化的形成其他病因：偶有冠脉栓塞、炎症、畸形、痉挛等死于心肌梗死的著名人物冠心病预防一刻也不能放松！古月侯耀文陈逸飞高秀敏1型：自发性心肌梗死。由于原发的冠状动脉事件如粥样斑块破裂等引起的心肌缺血；2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、呼吸衰竭、心律失常或低血、高血压伴或不伴左心室肥厚等；3型：心脏性猝死。有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡；4型：4a型：PCI相关性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。二、心肌梗死分型 三、临床表现 典型症状1.突发胸骨后或心前区剧烈性压榨性疼痛，伴濒死感，2.持续时间＞10-20分钟3.放射：左上臂、下颌、颈部、背或肩部；4.伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难5.含硝酸甘油不能缓解三、临床表现 体征1.一般状态：血压、呼吸、心率；注意有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张。2.心肺听诊：肺部有无啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律三、临床表现：KillIP心功能分级法 分级症状与体征1级无明显心力衰竭2级有左心衰竭，肺部湿罗音＜50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现3级肺部啰音＞50%肺野，可出现急性肺水肿4级心源性休克，有不同阶段和程度的·血液动力学障碍四、辅助检查心电图： 1.对拟似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心 电图（下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联） 2.首次不能明确诊断，10-30min后复查心电图。 3.左束支传导阻滞时，需结合临床情况仔细 判断。 STEMI心电图动态变化：起病数小时内日趋急性期，出现异常高大，两肢不对称的T波数小时后，ST段明显抬高与逐渐降低的T波连接，形成单向曲线，出现病理性Q波或QS波，为急性期改变。ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死，病理性Q波也可为此期的唯一心电图改变。STEMI的定位诊断 梗塞部位心电图出现特征改变的导联阻塞的冠状动脉局限前壁V3、V4、V5左前降支（远端）前间壁V1、V2、V3左前降支的室间隔支前侧壁V5、V6、I、AVL左前降支的对角支、左回旋支的钝缘支及右侧支、或右冠脉的房室支高侧壁I、AVL左回旋支的钝缘支及其左前降支的对角支下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF右冠脉或左回旋支的后降支正后壁V7、V8、V9、右冠脉的房室支和左冠脉的回旋支广泛前壁V1—V6、I、AVL左冠脉主干或左前降支加左回旋支广泛前壁伴下壁V1—V6、I、Ⅱ、ⅢAVL、AVF左冠脉主干加右冠脉左前降支加回旋支加右冠脉四、辅助检查心肌损伤标志物： 肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶 肌红蛋白 心肌坏死标志物升高升高时间高峰时间正常时间评价肌红蛋白 2h12h24－48h敏感性高特异性不高肌钙蛋白I（cTnI）2－4h10－24h7－10天敏感性稍低特异性高持续时间过长肌钙蛋白T（cTnT）2－4h24－48h10－14天肌酸肌酶同工酶（CK-MB） 4h16－24h3－4天敏感性低，特异性较高，早期诊断意义大肌钙蛋白是诊断心肌梗死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物四、辅助检查影像学检查： 超声等影像学检查有助于对急性胸痛的鉴别与危险分层。 如果心电图明确为STEMI，不需等心肌损伤标志物及影像学检查结果，尽早给予再灌注治疗。五、急救流程急性胸痛呼救120或自行就诊就诊后10min内完成心电图确诊STEMI，且发病时间＜12h非PCI医院PCI医院是评估120min内可转运至PCI医院直接PCI否静脉溶栓评估溶栓成功是否3-4h内转院行冠脉造影尽早转至PCI医院挽救性PCI六、一般处理 1.吸氧2.进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测3.镇痛：吗啡3mg iv4.保持大便通畅5.严重低氧，予面罩加压给氧或气管插管机械通气七、心肌再灌注疗法 起病3—6小时内（最多12小时内），采用以下方法，可能使闭塞的冠脉再通，使濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。 溶解血栓疗法（无条件施行介入治疗时）1)适应证： 1、发病12h内，预期FCM至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症， 2、发病12-24h仍有进行