健康小屋调查表汇编.docxVIP

附表?2 “健康小屋”现状调查问卷 填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导 大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例 如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国 “健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康 小屋eq?\o\ac(○,”)的负责人或知情者填写。选择题请在 或□内打√,填空题请将答案填写 在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。 （问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位 为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为 110101；后三 位 为本区县调查流水号，顺序为?001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的 问卷编码。） 问卷编码：□□□□□□□□□ 填表日期：___2016__年_1_月_28_日 省/自治区/直辖市：_____四川省_________ 市/地区：_____巴中市_________ 区（县）：_______南江县________ 街道（乡镇）：____正直镇中街?3?号_________ 填表人姓名：____黄吉海________ 填表人单位：___四川省南江县正直中心卫生院__ 填表人联系方式：________ 一、基本情况 1.“健康