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申请《餐饮服务许可证》
申
报
材
料
单位名称:丰南区北阳幼儿园
申 请 人:于秀化
时 间: 2015 年 4 月 1 日
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材 料 目 录
1、餐饮服务许可申请书
2、法定代表人(负责人或者业主)的身份证明复印件
3、直接负责的主管人员无违规证明
4、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料
5、餐饮服务从业人员健康体检合格证明
6、餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议
等)
7、餐饮服务经营场所地理位置座落图、平面图和设备布局、加工流
程、卫生设施等示意图及说明
8、食品安全的规章制度
9、餐饮服务食品安全操作规范
10、生活饮用水交费单据
11、设置专(兼)职食品安全管理岗位及人员的证明资料(设置文件、
任命文件、聘书)
12、提交材料真实性的自我保证声明
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餐饮服务许可申请书
申 请 单 位 : 丰南区北阳幼儿园
申 请 日 期 : 2015 年 4 月 1 日
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国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要
求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部
门核定名称填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,
有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,
港、澳、台商投资企业,外商投资企业,民办工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的
场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目” ,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请
项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
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申 请 单 位 丰南区北阳幼儿园
地 址 丰南区钱营镇北阳庄村
经 济 性 质 国有企业 固定资产 ( 万元 ) 2
电 话 0315-8567683 传真 无
邮 箱 其他联系方式 无
法 定 代 表 人 于秀化 法定代表人手机
负 责 人 李东利 负责人手机
职 工 人 数 18 学生人数 86
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