全民健康生活方式调查问卷课稿.docxVIP

四 川?省 全民健康生活方式行动 评 估 调 查 表 调查日期： eq?\o\ac(□,年) eq?\o\ac(□,月) eq?\o\ac(□,日) 调查员签名： 审核日期： eq?\o\ac(□,年) eq?\o\ac(□,月) eq?\o\ac(□,日) 审核员签名： 1 请将正确答案填写在?eq?\o\ac(□,中) 编码eq?\o\ac(□,：)?□□□□□□□□□□□ （编码前六位为调查地点行政编码，如：成都市武侯区的行政编码为510107；第七 位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第八位为城 乡编码，即居委会为1，村为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999） 一、?基本情况 1.性别：①男?②女?□ 2.出生日期： eq?\o\ac(□,年) eq?\o\ac(□,月) eq?\o\ac(□,日) 3.您的民族??□ ①?汉族?②壮族?③满族?④回族?⑤苗族?⑥维吾尔族?⑦其他 4.您的婚姻状况??□ ②?未婚?②已婚?③丧偶?④离异?⑨不详 5.您的文化程度??□ ①小学及以下?②初中?③高中/技校/中专?④大专及大专以上?⑨不详 6.您的职业?（如果已经退休，请选择退休前的职业）?□ ①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员 ③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运