肺动脉栓塞的治疗讲解.pptVIP

肺动脉栓塞的治疗 定 义 肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 分 类 （第八版内科学） 高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg或较基础值下降≥40 mmHg持续15分钟以上，除外新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。此类型病情变化快，预后差，临床死亡率15%。 中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%。 低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。 治 疗 特点： 临床医师常遇到并需及时处理的急症之一 正确治疗者病死率为8%左右 治疗不当者病死率高达25%~30% 治疗目的： 渡过危急期 缩小或消除血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发 治 疗 方 法 一般治疗及支持治疗 药物治疗 介入治疗 外科治疗 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法 一 般 治 疗 收入监护病房，监测生命体征及血气分析 绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg~1.0mg静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。 支持治疗 （呼吸及循环） 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90 mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。 心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等药物。 药 物 治 疗 溶栓治疗 抗凝治疗 溶 栓 治 疗 优点： 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率 溶栓时间窗： 一般定为14天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早开始溶栓治疗。 溶栓治疗的指征及原则 指征： 高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。 而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌可考虑溶栓。 原则： 如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。 对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓 溶栓禁忌证 绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血 相对禁忌证: 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。 3月内缺血性卒中。 10天内胃肠道出血。 15天内严重创伤。 1月内神经外科或眼科手术。 控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。 创伤性心肺复苏。 血小板100×109/L。 抗凝过程中（如正在应用华法林）。 妊娠。 心包炎或心包积液。 细菌性心内膜炎。 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾动能不全。 高龄75岁。 溶栓方案与剂量 链激酶：负荷量25万IU/30min静脉注射，继10万IU/h维持24小时静脉滴注。 尿激酶： 1、 2小时溶栓方案：按20000IU/kg，持续静点2小时。 2、 负荷量4400IU/kg静脉注射10分钟，继2200IU/(kg·h)维持12小时静脉滴注. rt-PA: 50mg持续静脉滴注2小时。 溶栓治疗注意事项 监测： 治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能 密切监测病人有无出血表现 尿激酶及链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗，但rt-PA注射后立即可用肝素。 ?如有穿刺部位的出血，可压迫止血 ?严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 ?出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。 抗凝治疗 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙班。 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌症。 肝素及低分子肝素抗凝 普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用 ?3000-5000IU或8