涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核.docxVIP

涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核 申?请?表 产?品名称 济?南市?卫?生和?计?划生育?监?督所 1 填?表?说?明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章 外，其他项目一律打印(使用?A4?规格纸张、中文用仿宋?GB2312?四号， 英文用?12?号字)，按申请表提交材料目录的顺序装订成册，各项材料 应当使用明显标志区分。 2、申请生产能力审核，提供原件一份。申请材料原件应当逐页 加盖申请单位公章，国产涉水产品还应当逐页加盖实际生产企业公章。 3、应当使用中国法定计量单位。 4、申请内容应当完整、清楚，同一项目的填写应当一致。 5、所有外文（国外地址、商标等专有名词除外）均应当译为规范 的中文，并将译文附在相应的外文材料前。中文译文应当经中国公 证机关公证。 6、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及规定，接受申请日 期以补正材料齐全之日为准。 2 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 地??????址 生产单位名称 生产地址 卫生许可证号 法定代表人 联系人 邮??????编 联系电话 保?证?书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规 范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和 工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应 法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）??????????????????????????????法定代表人（签字） 年??????月??????日 生产单位（公章）??????????????????????????????法定代表人（签字） 年??????月??????日 3 所附资料（请在所提供资料前的?eq?\o\ac(□,内打)“√”） □?1、涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表； □?2、委托采封样申请表； □?3、产品材料及配方； □?4、生产工艺简述及简图； □?5、生产设备及检验设备清单； □?6、产品标签（铭牌）、说明书； 7、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水 接触主要材料的卫生安全合格证明； □?8、产品执行标准（企业标准）（申请延续许可有效期的，提供经备案的 企业标准，进口产品提交产品质量标准）； □?9、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）； □10、委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同 类产品的卫生许可批件； eq?\o\ac(□,、)11产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理 eq?\o\ac(□,、) 国产产品还应当提交以下材料： □?1、生产厂区位置图、生产车间平面布局图； □?2、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件； □?3、生产场地使用证明。 进口产品还应当提交以下材料： □?1、在华责任单位的工商营业执照复印件； □?2、生产国（地区）允许生产销售的证明文件； □?3、在华责任单位授权书； □?4、委托采封样产品进口报关单。 申请者（签字）： 申请日期： 年 月 日 以下由卫生监督部门填写： 经核对，申报单位提交材料与上述申报一致，予以接收。 接收者（签字）： 接收日期： 年 月 日 4 经办人（委托代理人）证明 委 托 人?： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 委托采（封）样申请表 5 产品名称 产品类别 生产日期或批号 规格 生产单位名称 生产企业卫 生许可证号 生产地址 邮????????编 拟封（采）样总量 拟封包装数 每包装各封多少 样品 备注： 生产单位盖章：?????????????????????????????????????????申请日期：??????年??????月????日 6