福建助理全科医生培训基地申请表.docxVIP

福建省助理全科医生培训基地 申请书 申请培训基地类型： □临床培训基地 □基层实践基地 申请单位（盖章） 主管部门（盖章）： 申请日期： 年 月 日 福建省卫计委 —?14?— 单位名称 机构等级 机构类型 □医院?□社区 教学医院 □是????□否 法人代表 核定床位数 单位地址 联系人 邮政编码 联系人科室 联系电话 机构科室设 置 1．□门诊?□病房?□教室?□图书室?□临床技能模拟训练中心 2．□内科?□外科?□妇科（含计划生育门诊、妇女保健门诊） □儿科（含儿童保健门诊）?□急诊科?□全科?□皮肤科?□眼科?□耳鼻喉科 □精神科?□感染疾病科?□中医科?□医学影像科?□检验医学科□康复医学科 3.尚未设置妇产科、儿科、精神科、感染疾病科、中医科等，但已与相关专科医 院签订协作关系????????□是????□否 机构基本情 况 （概述。卫生技术人员、科室设置、病床数等情况） 一、机构基本情况—?15?— 一、机构基本情况 分管领导 职务/职称 联系电话 主管科室 人员数 联系电话 主管科室负责人 职务/职称 联系电话 专职管理人员 职务/职称 联系电话 专项经费 □有????□无 管理制度 列出相关的培训管理制度名称和财务管理制度名称 二、管理情况—?16?— 二、管理情况 职工数 卫技人员数 执业（助理）医师数 其中高级 职称人数 中级职称人 数 本科以上 学历 大专