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临床护理实践指南 （2011 版） 第十六章 血液净化专科护理操作 一、血液透析 二、血液灌流 三、血浆置换 四、血液滤过 五、持续不卧床腹膜透析换液（ CAPD ） 六、自动化腹膜透析（ APD ） 七、更换腹膜透析短管 八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（ PET ） 十、腹膜透析新患者培训 第十六章 血液净化专科护理操作 20 世纪 60 年代血液透析操作技术问世以来， 血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗 扩展到血液病、 风湿病、 自身免疫性疾病、 药物或毒物中毒、 重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治 疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程， 严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作；同 时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化，预防 和处理并发症；更要为长期透析的患者提供健康指导，促进 他们自我管理和康复。 一、血液透析 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水 量和其他治疗参数。 2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听 诊，中心静脉置管的评估等，及时发现相关并发症，并确保 通路的通畅。 3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管 通路的情况，体外循坏情况，定时测量生命体征，及时发现 血液透析相关并发症并及时处理， 如出血、 溶血、肌肉痉挛、 心律失常、低血压等。 （二）操作要点。 1.透析前准备。 1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。 2）准备机器，开机，机器自检。 2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完 好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血 流方向依次安装管路和透析器。 3.预冲。 （ 1）启动透析机血泵 80 ～ 100ml/min ，用生理盐水先 排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为 动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2）将泵速调至 200 ～ 300ml/min ，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。 3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行；进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到 500ml 后再进行。 4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。 4.动静脉内瘘穿刺。 1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。 3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺 血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉 内瘘口 3cm 以上，动静脉穿刺点之间的距离在 10cm 以上为 宜，固定穿刺针。 5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射） 。 5.穿刺针与透析管路连接 ,透析开始。 6.检查是否固定好患者的内瘘针及管路，测患者血压、 脉搏，再次核对各项参数，记录。 7.处理用物。 8.透析结束，回血。 1）调整血液流量至 100ml/min 。 2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。 3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。 4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。 5 ）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中， 可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。生理盐水回输 至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路 从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内。 （6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。 7 ）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部 2～ 3min 。 8 ）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫 15 ～ 20min 后摘除止血带并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。 9.整理用物，测量生命体征，记录。 （三）指导要点。 1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问 题及如何预防和处理。 2.告知患者血管通路的居家护理技巧。 3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理 的知识和技巧。 （四）注意事项。 1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封 管肝素，回抽量为动、静脉管各 2ml 左右，确认管路通畅后 连接透析回路 ,禁止使用注射器用力推注导管腔。 2.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、 脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针 有无脱出移位，并记录。 二、血液灌流 （一）