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循证护理问题的发现与提出 刘证护理循证护理（evidence-based nursing,EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者意愿相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理实施的基本步骤阶段1阶段2阶段3 证据应用引入并应用证据 实施计划 评价证据用后的效果 证据综合 明确问题系统检索文献 评价文献质量 汇总证据 证据传播提出循证问题的重要性找出患者所面临且护士必须解决的临床关键问题是循证护理的中心环节。如何将其转化为结构式、具体化的循证问题最困难、最重要的一步遇到的问题静脉留置针的留置时间 诊断性腰穿术后卧床6个小时能减少头痛的发生《外科护理常规》中规定患者术前12小时禁食，术前4-6小时禁水 内容提要1. 循证护理问题的来源2. 如何提出一个好的循证问题3. 循证问题的构成4. 提出循证问题的注意事项一、问题的来源静脉留置针保留时间 2011（INS):72-96h更换 2013（INS):出现渗出、静脉炎、堵管后更换诊断性腰穿平卧6h能减少头痛的发生吗？ 目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床6h能减少头痛的发生。 循证实践方案：结合病人自身情况，以及主管护士自身经验，建议腰穿后采用平卧30min,然后睡枕头，逐渐缓慢下穿活动，期间密切监测病人的病情，包括半小时监测病人一次血压和评估头痛主诉等。Problem-Focused Triggers 问题既可直接来自于临床实践，也可来自自于护理质量评估或提升护理质量的工作。一、问题的来源《外科护理常规》中规定患者术前12h禁食，术前4-6h禁水美国麻醉医师协会（ASA)1999年的指南中推荐成人及儿童食用肉类油煎制品等脂肪含量高的食物或固体食物后手术应禁食8h；若食用含脂肪量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，术前禁食6h即可；任何年龄患者术前2h以前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食为4h，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食6hProblem-Focused Triggers 问题既可直接来自于临床实 践，也可来自自于护理质量 评估或提升护理质量的工作。一、问题的来源 ECC指南 CPR(2005):A-B-C CPR(2010):C-A-BKnowledge-Focus triggers 在阅读文献中发现的问题，在标准或指南中存在的问题，护理哲学理念，来自于制定委员会的问题等。二、如何提出一个好的循证问题具备丰富的理论知识和临床经验具备对临床问题的敏感性具备评判性思维能力 二、如何提出一个好的循证问题一个好的临床问题并不一定是一个好的循证问题! 例如：机械通气的患者如何进行气道护理三、循证护理问题的构成背景问题(Background questions) 通常是比较普遍和基础的关 于疾病和干预的临床问题，主要与病因、病理生理或预后等相关，这类背景问题的答案通常可以在教科书中找到。前景问题(Foreground questions)前景问题是只能通过现有的最好的研究来回答关于诊断、评估或患者治疗，或是理解患者健康问题的意义或预后的问题。三、循证护理问题的构成理想的循证问题应包括下列4个要素：研究对象、干预类型或暴露类型、评价的结局和研究的设计类型。目前国际通用的模式PICO/PECO模式P （population）：特定的人群I （intervention/exposure）：干预或暴露C （control/comparator）：对照组或另一种可用于比 较的干预措施O（outcome）：结局注:在某些情况下，除了PICO四个成分外，循证问题还可以包含D（design）即研究设计。三、循证护理问题的构成PICO举例疾病末期病人应用音乐治疗干预缓解疼痛改善生活品质 P:疾病末期的病人 I: 音乐治疗 C:不使用音乐治疗 O:缓解疼痛，改善生活品质三、循证护理问题的构成PIO/PEO模式护理和行为社会科学领域的很多主题的干预性研究或观察性研究，往往没有对照（可能是无法设立对照）例如：鱼油增强的营养支持（强化深海鱼油的营养干预）对维持晚期 癌症患者的体重有效吗？ P:晚期癌症患者 I:强化深海鱼油的营养干预 C:无法设立对照，观察性研究 O:体重的稳定性 三、循证护理问题的构成 PICo模式 对于护理学科领域诸多需要质性研究来回答的问题，也可以转化 为结构化的循证问题 P:患者或服务对象（patient） I:感兴趣的现象（interest of phenomena) Co:具体情形（context） 例如：“参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药的依从性？” P—内分泌治疗期间的乳腺癌患者