本科生讲课颅内感染.pptxVIP

第十章 中枢神经系统感染Infectious of the Central Nervous System 神经病学(第 6 版) 广东省人民医院神经内科 赵洁皓本章重点1. 病毒性脑（膜）炎的主要病原体\感染途径\共同临床特点确诊依据\治疗方法2.结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎的诊断及鉴别诊断治疗3.朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准4. 神经梅毒的诊断治疗5. 脑囊虫病的诊断治疗6. AIDS的神经系统损害概 念各种病原微生物侵犯中枢神经系统（脑脊髓）实质\被膜\血管等, 引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病病原微生物包括病毒、细菌、寄生虫、立克次体、螺旋体、朊蛋白等分 类中枢神经系统感染急性根据发病\病程 亚急性慢性根据感染部位 脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎 脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎 脑膜脑炎 CNS感染途径 血行感染由呼吸道或皮肤粘膜进入血液 直接感染外伤或邻近结构感染的蔓延 神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus)病原体沿神经干逆行；单纯疱疹病毒及狂犬病毒第一节 病毒感染性疾病单纯疱疹病毒分类DNA病毒水痘带状疱疹病毒巨细胞病毒脊髓灰质炎病毒RNA病毒柯萨奇病毒一、单纯疱疹病毒性脑炎Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的CNS最常见的病毒感染性疾病HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎HSV是一种嗜神经DNA病毒,分为HSV-1型和HSV-2型，近90%的人类HSE是由1型引起单纯疱疹病毒(HSV)病因发病机制病 理非对称性脑组织水肿、软化、出血、坏死(常累及颞叶内侧额叶下部)病 理淋巴细胞浆细胞反应, 神经元胶质细胞可见核内嗜酸性（Cowdry A型）包涵体临床表现任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见2/3)多急性起病, 潜伏期2~21 d(平均6d)前驱症状: 发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡 \腹痛腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月 临床常见症状轻度意识障碍\人格改变记忆丧失 抽搐:1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作 精神症状 :虚构\淡漠\欣快\烦躁不安\幻觉\木僵\冲动局灶体征：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡\谵妄或去皮质状态, 早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡辅助检查血常规：可见白细胞轻度增高脑脊液: 压力正常或增高 细胞数明显增多，淋巴为主，可红细胞增多(出血 性坏死性脑炎） 蛋白质呈轻、中度增高 糖与氯化物正常脑脊液： HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(=2次)或血与脑脊液的抗体比值40脑脊液：早期快速诊断: HSV-DNA(+) PCR 、CSF一般不能分离出病毒 辅助检查脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期辅助检查影像学检查--CT 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶及额叶常见)辅助检查影像学检查--MRIT2T1额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶、FLAIR临床诊断依据口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹起病急、病情重，有发热、咳嗽等前驱感染症状。明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多（白细胞≥5/mm3），糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断临床确诊依据脑脊液中发现HSV抗原或抗体脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸脑脊液PCR检测发现该病毒DNA脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定鉴别诊断1)带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 \病情轻\预后好CSF检出该病毒抗体\影像学无出血坏死表现2)肠道病毒性脑炎： 多见于夏秋季，临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫。 病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断鉴别诊断3）巨细胞病毒性脑炎: 少见, 多见于免疫缺陷患者，亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR4）急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑脊髓受损\影像学见皮质下白质多发病灶、脑室周围多见\免疫抑制剂有效\病毒学及相关抗体检测阴性HSE的治疗早期治疗是降低死亡率的关键治疗原则：抗病毒+免疫+对症支持治疗抗病毒治疗： 阿昔洛韦：15~30mg/(kg·d)，q8hivdrip，14~2