采血制度改善2018年pdca案例1.pptVIP

静脉采血改进过程案例分析 九龙坡区人民医院 泌尿外科 徐晓玲 采血不良事件 原因分析 整改措施 1、将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。 2、组织大家学习标本采集的相关知识，加强记忆印象。 3、不定期抽查查对制度的落实情况，发现问题，及时整改。 4、固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。 5、中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。 6、加强提高护理人员的安全意。 7、制定考核制度，与绩效挂钩。 P 旧方案执行过程 医嘱处理 张贴条码 医嘱查对 医嘱执行 旧方法存在哪些缺陷 1、查血医嘱的处理和条码的张贴由一人执行。 过程中欠缺医嘱信息的核对。 2、条码张贴时间不固定，张贴随意。 3、夜班护士操作前医嘱查对一人核对。 无两人核对，对错不易分辨。 P 改进方案 中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。 D 医嘱处理 张贴条码 C 医嘱查对 医嘱执行 C 1、医嘱执行后先双人核对：医嘱处理后，责护与办公护士先查对一遍。 2、固定时间，统一张贴：避免慌乱，张贴遗漏、错误。 3、双人张贴：一人畅读医嘱，一人张贴条码，分开执行，避免一人惯性思维，执行过程中实现医嘱的查对。 4、中夜班双人核对：中夜班交接，双人核对查血医嘱单与采血管。 方案改进后 A 效果评价 科护士会已正式告知所有护士，新方案的改进内容。 丛整改到目前为止，未再发生类似的采血不良事件。 A