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2016年度国际青年领袖成长营课程报名表
填表日期：
学号
姓名
性别
学院
年级、专业
政治面貌
身份证号
联系电话
电子邮箱
外语水平
在校成绩
排名 /
个人简历
（可附页）
获奖经历
院（系）意见
学生在校期间有无违纪处分记录（ □ 有 ； □ 无）
是否同意学生参加该项目（ □ 是 ； □ 否）
其他：
负责人签字（盖公章）：
年 月 日
教务处
意见
（如果学生无需认定学分，则本栏不需要审批）
负责人签字（盖公章）：
年 月 日
国际交流与合作处意见
负责人签字（盖公章）：
年 月 日
注：“外语水平”栏目填写个人参加的国家英语等级考试成绩、雅思成绩等。
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