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第十章 中枢神经系统脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System神经病学(第 5 版)本章重点1. 什么是脱髓鞘病2. 多发性硬化的诊断标准3. 同心圆硬化的临床及影像特点4. 播散性脑脊髓炎的临床特点5. 异染性脑白质营养不良的诊断要点髓鞘组成生理功能 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索髓鞘的生理功能 传导冲动 绝缘作用脱髓鞘疾病概念 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现病理特点①神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性②分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突支持组织保持相对完整神经脱髓鞘示意图 Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论正常的神经神经细胞神经纤维损伤的髓鞘髓鞘破坏的神经神经脱髓鞘示意图中枢神经系统脱髓鞘病分类 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎原发性免疫介导的炎细胞浸润 正常髓鞘的脱髓鞘病 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤\肿瘤等)继发性 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良第一节 多发性硬化Multiple Sclerosis, MS概念MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 MS主要临床特点 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状\体征空间多发性 病程时间多发性病因发病机制 迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病1. 病毒感染自身免疫 流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒 用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS 实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起EAE病因发病机制1. 病毒感染自身免疫分子模拟学说(molecular mimicry) 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应→脱髓鞘病变MS发病机制自身免疫与MS的脱髓鞘过程病因发病机制2. 遗传因素 MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险病因发病机制3. 环境因素 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关发病率: 北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲非洲约5:10万中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是严峻问题流行病学 MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人 \吉普赛人不罹患MS MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2病理 脑脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径1~20mm, 半卵圆中 心脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡\边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同 大脑白质\脊髓\脑干 \小脑\视神经视交叉病理局灶性\散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失淋巴细胞套胶质细胞增生临床表现临床特点MS急性\亚急性慢性起病我国急性\亚急性较多MS临床表现复杂临床表现1. 首发症状≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊复视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性逐渐进展痉挛性轻截瘫感觉缺失持续数d\数w消失, 缓解期数mon\数yMS临床特点要点提示 MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力\走路不稳麻木感, 检查时却可能发现双 侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征临床表现2. 复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力\僵硬\感觉障碍\肢体