临床医学急性心衰.pptxVIP

定义 　　　是由多种原因引起的心排血量绝对或相对下降，以至于不能满足机体代谢需要，而产生的一种临床病理综合征，临床上以器官、组织灌注不足和肺循环和/或体循环淤血为主要特征 　　　　　 　　　　 低排血量衰竭 高排血量衰竭 第一节 病因与病理生理 一、病因和诱因 （一）病因 1．心肌收缩力急骤下降 2．急性心脏排血受阻/急性压力负荷过重 3．急性心脏容量负荷增加 4．急性心室舒张受限 5．严重的心律失常 （二）诱发因素 1．感染 2．情绪激动和体力劳动 3．心律失常 其中快速房颤是急性心力衰竭最常见、最重要的诱因。 4．妊娠和分娩 5．其他诱因 麻醉期间缺血缺氧、手术创伤，出血、贫血，液体摄入过多过快等都可诱发急性心力衰竭。 二、分类 　病程　　　　　　　心排血量　　　　　　　 急性心力衰竭　　　低排血量心力衰竭　　　 慢性心力衰竭　　　高排血量心力衰竭　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 部位 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 三、病理生理  舒张末期心肌纤维的长度 心腔内的容积 心室的收缩力 Laplace定律 　　　　　　张力　=　压力　×　半径 代偿 心腔扩大 心肌肥厚 临床上影响心室功能的因素 1．心肌收缩力减弱 2．心脏负荷增加 　前负荷：LVEDP或LVEDV 　后负荷：体循环和肺循环阻力 3．心律和心率的影响 4．心室顺应性 舒张期顺应性降低 5．心脏各部分的功能协调障碍 血流动力改变 心搏量／心排血量 　　　　心率 射血分数 　　　　　　　　心室收缩末期容积／舒　　　　　　　　　　　　　 张末期容积 心脏指数 　　　　　　　　心室舒张未压／左房压　　　　　　　　　　　　　 ／肺毛细血管压 心室舒张期顺应性 　　　　心肌耗氧量 　　　　　　　　　　　　 周围血管阻力  胶体渗透压正常，急性肺充血的程度与肺毛细血管压关系： 　①18～20mmHg：开始出现肺充血 　②21～25mmHg：中度肺充血 　③26～30mmHg：重度肺充血 　④大于30mmHg：可出现急性肺水肿 心力衰竭的基本血流动力学变异： 低灌流状态 2. 肺充血 第二节 临床表现与诊断 一、临床表现 （一）症状 1．急性肺淤血、肺水肿的症状 为急性左心衰竭的主要表现 2．循环衰竭 由于心排血功能降低引起的休克属于心源性休克（cardiaogenic shock）。 3．昏厥 早期出现焦虑、烦躁、恐惧，病情继续加重出现嗜睡、神志恍惚。心排血量显著减少可引起脑缺血，发生心源性昏厥（cardiogenic syncope），严重者常有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现，称为阿-斯综合征（Adams-Stokes syndrome）。 4．心脏骤停 为心力衰竭最严重的表现。 （二）体征 除原有心脏病体征外，可有如下表现： 1．血压、脉搏 2．肺部啰音 3．肺动脉瓣听诊区第二音亢进 这是由于肺循环高压所致。 4．心脏体征 ①左心室扩大 心脏浊音界扩大，心尖搏动向左下移位；②心率加快 出现快速性心律失常，多为窦性心动过速或快速房颤；③心尖部第一心音减弱；④心尖区舒张早期奔马律 当急性左心衰竭时，左心房压力增高，在舒张期时，血液快速流人左心室，使心室壁震动而出现较响的第三心音，当心率快时，与第一心音联合，出现舒张早期奔马律；⑤心脏杂音 如有瓣膜关闭不全、室间隔穿孔在相应部位可闻及收缩期或舒张期杂音。 5．外周循环不良表现 二、辅助检查 （一）血流动力学变化 （二）胸片和其他影像学检查 （三）心电图 （四）超声心动图 （五）实验室检查 三、诊断与鉴别诊断 1．确立诊断 2．病因诊断 3．鉴别诊断 4．临床监测 左心衰竭鉴别 右心衰竭鉴别 ①非心源性肺水肿 ①心包疾患 ②慢性阻塞性肺疾患 ②肾疾患 ③支气管哮喘 ③肝硬化 ④急性肺部感染 ④周期性水肿 ⑤肺栓塞反复发作 ⑤周围静脉疾患等 ⑤肥胖症等 第三节 治疗 一、治疗原则 1．病因治疗 2．心力衰竭治疗的基本原则 ①减轻心脏负荷:前负荷和后负荷 ②增强心肌收缩力，使心排血量增加 ③维持心肌供氧与耗氧的平衡 供氧:血液的氧合状态和冠状动脉血流 耗氧:动脉压、心率、前负荷及心肌收缩性 二、一般治疗 （一）体位 （二）氧疗和通气支持 1．吸氧和消除气道气泡 2．通气支持 三、药物治疗 1.利尿剂 目的： ①减轻心脏前负荷，降低心室充盈压，可导致体循环和肺循环充血症状的缓解 ②纠正由代偿机制造成的