23广东省钩端螺旋体疫苗接种知情同意书(2017版)1.pdf

附件23 【疾病简介】钩端螺旋体病由钩端螺旋体引起的自然疫源性传染病。临床表现复杂多 样，主要特点为高热、全身酸痛乏力、结膜充血、淋巴结肿大和腓肠肌疼痛，重者并 发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等，肺大出血型病死率高。 【疫苗作用】预防钩端螺旋体病。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统病者。 4.妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 1.常见不良反应：短暂发热、疼痛、触痛和红肿。 2.罕见不良反应：过敏性皮疹。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、慢性性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 2.月经期妇女暂缓注射。 3.主要用于应急接种。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 应急接种此疫苗时由政府承担全部费用。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 我同意接种，并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。 监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日 医护人员（签名）： 日期： 年 月 日 广东省卫生和计划生育委员会制发 - 36 -