危重患者护理记录单的书写方法69512.pptVIP

危重患者护理记录的书写方法 消化三科 张薇 护理记录的意义 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义： 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平） 教学科研的重要资料。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 危重患者护理记录书写基本要求 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。 3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，记录时间具体到分钟。 LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM 记录要点： 1.生命体征应填写完善，无漏项。 2病情描述 常见问题：首行记录   LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM 记录要点： 1.时间具体到分钟。 2.先小结后记录19:00生命体征。 常见问题：12h出入量小结（19：00） 常见问题：24h出入量总结（7：00） 危重患者护理记录书写基本要求 8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记录“通知医生，给予相应的处理措施”。 9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时要有连续性记录。 10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句。 神经系统危重患者护理记录的书写 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失)。 肌力：四肢肌力情况。 阳性体征：巴氏征、定向力等。 循环系统危重患者护理记录的书写 心率：用阿拉伯数字填写。 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4次，特殊情况随时记录，如体温38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温单。新入科患者要测首次体温并记录。 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。 呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。 消化系统危重患者护理记录的书写 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 生命体征。 每小时尿量。 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去甲肾冰盐水）、三腔两囊管。 危重患者护理记录包括内容-接班 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮肤情况及相应措施、护士签名。 每次交接班时的书写顺序 （1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道 的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。 每次接班时的书写顺序 例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧