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2020-02-17 发布于江苏
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中心编号： □□ 随机号：□□□ 姓名缩写：□□□□ 试验期间是否有不良事件： □否 □是，如是，请填写下表不良事件记录表不良事件名称开始时间年月日时分（ 24 小时制）结束时间年月日时分（ 24 小时制） □否，□是不良事件的严重程度 □轻 □中 □重是否符合 SAE 如是，请填写严重不良事件记录表症状描述及原因分析与研究器械的关系 □肯定有关 □可能有关 □可能无关 □无关 □无法判定 □否 □是是否采取措施如是，请描述：如果有不良反应，是否均已解决？是□ 否□ 如否，请描述采取措施：不良事件的结局患者是否因此不良事件是□ 否□ 而退出试验研究者签名：日期：