药品经营使用单位连锁落实主体责任情况自查表.docVIP

药品经营使用单位(连锁)落实主体责任情况自查表 企业名称： 许可证号： 地址： 自查日期: 违法违规类别 自査是否■违法 违规情形 备 注 1.为他人违法经营药品提供场所、资质证明文件、票据等条件。 □是□否 2.从个人或者无《药品生产许可证》《药品经营许可证》的单位购进药品。 □是□否 3.向无合法资质的单位或者个人销售药品，向药品零售企业销售疫苗，知道或者应当知道他人从事无证 经营仍为其提供药品。 口是□否 4.伪造药品采购来源，虚构药品销售流向，篡改计算机系统、温湿度监测系统数据，隐瞒真实药品购销 存记录、票据、凭证、数据等，药品购销存记录不完整、不真实，经营行为无法追溯。 □是□否 5.购销药品时，证（许可证书）、票（发票、随货同行票据）、账（实物账、财务账）、货（药品实物）、 款（货款）不能相互对应一致；药品未入库，设立账外账，药品未纳入企业质量体系管理，使用银行个 人账户进行业务往来等情形。 □是□否 6.将麻醉药品、精神药品和含特殊药品复方制剂流入非法渠道，或者进行现金交易。 口是□否 7.在核准地址以外的场所储存药品。 口是□否 8.未按规定对药品储存、运输、进行温湿度监测。 □是□否 9.擅自改变注册地址、经营方式、经营范围销售药品。 □是口否 违法违规类别 自査是否法 违规情形 备 注 10.向药品零售企业、诊所销售药品未做到开具销售发票且随货同行。 □是□否 11.企业未按照国家有关规定配备执业药师，执业药师不在职在岗，存在“挂证”行为。 □是□否 药品使用单位可不填此项。 12.药品零售连锁企业未执行或未监督所属连锁门店执行“三统一”规定。 □是□否 药品使用单位可不填此项。 13.存在其他违法违规情形。 □是口否 自查结论（可另附页） 整改措施（可另附页） 自查人员签名： 企业法定代表人/企业负责人签名： 年月日 年 月 日（章）