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有创血流动力学监测技术有创血流动力学监测中心静脉置管及中心静脉压监测★肺动脉导管(Swan－Ganz漂浮导管)监测有创动脉压（IBP）监测PICCO监测中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。 1 中心静脉置管术---适应症大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用;体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较 大的手术 1 中心静脉置管术---适应症严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器 2 中心静脉置管术---禁忌症严重的出、凝血障碍；穿刺部位皮肤感染；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；病人不合作或躁动。中心静脉邻近位置解剖图3 中心静脉置管术---常用穿刺置管途径①锁骨下静脉 ② 颈内静脉前路中路后路 ③ 股静脉① 锁骨下穿刺途径在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。 肺尖与锁骨上缘距离（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.38±0.82(1.1～3.5)2.72 ±0.74(2.0～4.2)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1锁骨上穿刺途径锁骨上路利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。② 颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 颈内静脉穿刺中路途径方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5~3厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈45~60°角。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：左侧10cm，右侧13~15cm。穿刺部位的选择穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺；到腔静脉的距离短而且直（右侧）；并发症少。病人不舒适；覆盖较困难；穿刺点易被污染；气切病人不合适；离颈动脉近。锁骨下静脉大血管，流量大；容易覆盖穿刺部位；对病人限制少；感染可能性小。与肺尖近，易于造成气胸；靠近锁骨下动脉；止血困难。腹股沟韧带耻骨结节股管股神经股动脉股静脉缝匠肌内转长肌③ 股静脉穿刺途径穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。 缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；置管深度：可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功4.1 插管时并发症----肺与胸膜损伤 临床表现呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现处理给氧；胸腔引流；如果插管过程中出现，立即停止插管；按治疗气胸、血胸的方式处理。预防 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。4.1插管时并发症----动脉及静脉损伤 临床表现注射器内的回血呈现鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。处理立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压5~10分钟；加压包扎密切监测生命体征预防熟悉穿刺部位的解剖学结构；穿刺过程中可以进入压力测量4.1插管时并发症---神经损伤 ，胸导管损伤 神经损伤表现 1 呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常； 2瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。处理 1 立即退出导管 2 对症治疗，理疗。胸导管损伤 表现 1 左侧锁骨下静脉插管 2 有清亮淋巴液渗出处理 1 拔除导管， 2 有乳糜则应放置胸腔引流管。 4.1插管时并发症空气栓塞 导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查心脏并