医师资格证书新人信息勘误申请表.docVIP

《医师资格证书》（新人）信息勘误申请表 姓 名 性别 6个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴） 出生日期 民族 毕业院校 学历 身份证号码 工作单位 通信地址 邮政编码 固定电话 移动电话 医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □ 医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □ 原医师资格证书编码： 勘误项目： 错误信息： 正确信息： 出错原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见： 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“□”中打√； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写； 《医师资格证书》（新人）信息勘误申请材料目录 一、《医师资格证书》（新人）信息勘误申请表（一式二份） 二、个人申请书（需有申请人手写签名） 三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》 四、身份证复印件 五、勘误所需其他证明材料 六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张 注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。 2、其中第一、二项请提交原件。 3、第三、四、五项请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。 4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。 5、邮寄地址：广州市先烈南路17号广东省卫生厅医师资格考试办公室，邮编：510060 6、联系人：卢建枫，联系电话：020