慢性肾炎综合征疑似IgA肾病行肾穿刺活检临床路径表单.docVIP

慢性肾炎综合征(疑似IgA肾病)行肾穿刺活检临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿与蛋白尿，诊断疑似IgA肾病（ICD-10：N02.801） 行肾穿刺活组织检查（ICD-9-CM-3：55.23） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10～14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3～7天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开实验室检查单 上级医师查房 根据初步的检查结果完善进一步排除继发性病因的检查，制订下一步诊疗计划 根据情况调整基础用药 申请必要的相关科室会诊 向患者及家属交代病情 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 完成慢性肾炎综合征及其合并症（高血压等）的诊断 完成慢性（隐匿性）肾炎综合征及其合并症（高血压等）的诊断 签署肾活检的知情同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理/二级护理 低盐饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、 ESR、免疫指标、感染性疾病筛查 血型测定 24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相 肾脏超声、心电图、胸部CT或X线胸片 拟肾穿刺停用抗凝和抗血小板药 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理/二级护理 低盐饮食 使用ACEI/ARB类药物（酌情） 临时医嘱： 酌情使用降压、利尿药 必要时检查：蛋白电泳、ANCA、HLA-27、 抗GBM抗体、尿NAG、超声心动图、肾静脉超声、肾动脉超声、腹部（肝胆脾胰）超声、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物等 其他特殊医嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一级护理/二级护理 低盐饮食 患者既往基础用药 根据并发症的诊断给予相应的治疗 临时医嘱： 必要时复查血常规、凝血四项、电解质、肾功能、肝功能、尿蛋白定量 开具肾穿刺医嘱（完善检查后） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 肾穿刺术前宣教 心理与生活护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第8～13天 住院第14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 完成肾穿刺和病理诊断 完成必要的其他专科会诊 评估一般情况、并发症或合并症、肾功能、治疗不良反应等 上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出系统的治疗方案 明确出院时间 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 根据病情调整长期用药 使用止血药物（酌情） 临时医嘱： 复查入院时阳性检查项目和血压、肾功能、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目 出院医嘱： 出院带药 主要护理工作 肾穿后宣教 出院前宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 依据患者情况，肾穿刺活检术前评估可以适当加快完成，可以在入院第2天完成肾穿刺活检。