心力衰竭患者水过负荷与低钠血症幻灯.pptxVIP

心力衰竭患者水过负荷与低钠血症一个十分常见，困扰医师，处理困难的问题浙江医院 龚仕金也许，我们面对这样的病例72岁男性。因反复活动后气促、胸闷7年余，加重3天就诊10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PTCA+Stent原有高血压病，糖尿病史10多年慢性心衰病史7年，平时一直服用速尿、螺内酯，抗高血压、心肌缺血药本次因上感，发热后住院，气促、胸闷加重，尿少BP 90/55mmHg，心率110次/分，体温37.9℃，听诊双侧肺部有干、湿性罗音，全身浮肿呼吸周围空气时SpO2 86%其实，我们经常会碰见血液检查：Cr 204 umol/LNa+ 124 mmol/LK+ 3.7 mmol/LB超：胸、腹腔积液UCG：EF 0.30X胸片：双肺浸润阴影，心影增大，胸腔积液初始的治疗效果很差血压尿量电解质 怎样进行评估？ 如何制订相应的治疗方法？ 心衰时水钠潴留，但此时为什么 肾脏继续重吸收水和钠内容提要心力衰竭患者水过负荷与低钠血症的机理心力衰竭患者水过负荷监测的进展水过负荷与低钠血症的治疗加强对心力衰竭患者低钠血症的重视问题的严重性水过负荷与低钠血症是心衰恶化时常见表现，治疗更加复杂低钠血症是心力衰竭（CHF）增加患病率和死亡率的危险因素低钠血症已被明确为严重CHF的表现大约5％的CHF患者伴有低钠血症CHF时低钠血症的治疗选择都不是最理想的Oren MD.Am J Cardiol,2005,95:2-7晚期心衰标准治疗下仍然存在显著左心功能不全的临床症状和体征，运动耐量严重下降诊断标准静息时LVEF＜30％心功能（NYHA）3～4级，按照症状限制的运动实验其峰值氧耗＜14ml／（kg· min）标准治疗ACEI，地高辛，利尿剂至少 3个月血浆NE＞900pg／ml三尖瓣返流（＞2.5ml／see）提示存在肺动脉高压非ACEI治疗患者血钠＜130mmol／L的低钠血症Kirkwood F，et al. Am Heart J，1998，135：205-213心力衰竭时低钠血症对预后的影响治疗前血钠浓度是最有效的预后指标203例严重CHF患者正常血钠水平(＞137 mmol/L)患者存活时间是 373 d低钠血症(≤137 mmol／L)患者只存活 164 d对低钠血症心力衰竭患者进行分层血钠＜130 mmol／L时存活时间 99 d血钠＞130 mmol／L 为337 d CHF时低钠血症患者与正常血钠者相比低钠血症增加了神经激素活性 肾素活性，去甲肾上腺素和肾上腺素水平更高肝和肾的血流量减少Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67心力衰竭 静脉压升高 心输出量减少 淤血 有效循环血量↓ 肝淤血 胃肠淤血 蛋白合成减少 蛋白摄入减少 利钠激素减少 肾小球滤过分数增加 肾血流重分布 醛固酮和ADH↑肾血流↓ 肾灌压↓ 血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加 毛细血管流体静压↑ 淋巴回流障碍 GFR↓肾小管重吸收钠水↑钠水潴留组织液生成＞回流水肿 心力衰竭时的水过负荷问题的重点在哪里?心力衰竭心肾综合征心肾衰竭一个疾病谱的两极，反映疾病的严重程度，处理上完全不同 心肾综合征心肾综合征：急性失代偿性或难治性心力衰竭伴有GFR降低，这种肾功能减退多数是功能性的急性失代偿心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍血肌酐2mg/dl者占30％Ccr最低者死亡率最高住院后肾功能的恶化程度更能预示患者的预后Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67心肾衰竭?高血压、糖尿病、冠心病导致的慢性肾脏病、心血管疾病和干预并发的造影剂肾病每百万人口中高达35万人心肾衰竭:同时或先后发生心力衰竭和器质性肾衰竭多由突发的心血管事件或肾毒性药物（造影剂等）或细胞外液丢失打破了原有的平衡，在慢性肾脏病和慢性心脏病基础上发生急性肾损伤和急性心力衰竭出现少尿或无尿，肺水肿，低血钠，高血钾以及严重的心律失常心肾衰竭并发的肺水肿更复杂泛滥性肺水肿（flood?pulmonary?edema），因合并有毛细血管漏、低蛋白血症使肺水肿更严重Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67水过负荷的危害：肺循环血流动力学ABC理论SV、COD1如何评价前负荷(水、容量)过多？纤维伸展 RA/PAD/PAOPLVEDP反映LVEDV= LV 前负荷BC2AEDV ABD是将心功能点由A移向