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第十五章全身炎症反应综合征与多器官功能障碍（SIRS and MODS ）人卫第三版第十五章慢性炎症Injury急性炎症痊愈蔓延扩散临床病例　女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%），并有严重呼吸道烧伤，入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡　1. 败血症（sepsis） 指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状２.多器官功能障碍综合征： multiple organ dysfunction syndrome, MODS 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS ３. 全身炎症反应综合征： (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征　败血症（sepsis）：　指由感染引起的全身炎症反应综合症 重度 败血症SIRS败血症感染SIRS with a presumed or confirmed infectious processBacteremia感染、败血症、ＳＩＲＳ之间的关系4. SIRS临床诊断标准 指标 诊断标准 体温 38 ℃或36 ℃ 心率 90次/min 呼吸 20次/min或高通气使PaCO232 mmHg (4.3 kPa) 血象WBC 12,000/mm3或 4,000/mm3，或不成熟 WBC10%主要临床特征：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等 （1）持续高代谢（2）高动力循环状态高心输出量低外周血管阻力 （3）过度的炎症反应 多种炎症介质的失控性释放 杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复 (1) 局限性炎症反应阶段(2) 有限性全身炎症反应阶段促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风 (3) SIRS/CARS失衡阶段 5. SIRS的分期代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS） 指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征病因始动环节发病机制第二节 全身炎症反应综合征其他外伤细菌真菌寄生虫感染败血症SIRS烧伤病毒胰腺炎其他一、病因 感染性因素 非感染性因素二 、始动环节1. 内毒素的全面启动作用复苏创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧血液再灌注氧自由基器官组织损伤炎症介质2.器官血流量减少和再灌注损伤细菌移位3. 肠屏障功能受损及肠细菌移位 中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子炎症细胞激活三、发病机制（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1. 炎症细胞激活(activation of inflammatory cells )2. 炎症介质泛滥 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)炎症介质的特点:? 来源于细胞和血浆 ? 通过受体介导发挥作用 ? 可使靶细胞产生第二级炎症介质 ? 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 ? 有潜在的致损伤能力 炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补体 脂类炎症介质 缓激肽 粘附分子纤维蛋白原降解产物 氧自由基与NO(1) 细胞因子泛滥 细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称 ? 细胞因子都是蛋白质? 主要由免疫细胞分泌? 通过靶细胞上的高亲合性受体作用细胞因子按其功能分类? 肿瘤坏死因子? 白细胞介素? 干扰素? 集落刺激因子? 转化生长因子-β 家族? 趋化因子① Tumor Necrosis Factor, TNFa? P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（ 1900）? W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗? Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（ 1944 ）? G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死? O′Malley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导?