乡慢病管理计划.docxVIP

**乡慢病管理计划 一、加强慢性病患者的管理 1.我院门诊及高村卫生室继续实行35岁以上的人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖。 35岁以上患者门诊首诊测量血压率达到≥95%，并做好了日门诊日记记录，切实提高了病人的发现率。 2. 对发现的高血压糖尿病患者要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。 3.每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导并告知应该运用健康生活方式生活。 4每年给慢性病患者至少面对面随访四次,控制不满意，半月增加一次随访。,仍不达标者转诊，我院对村卫生室做回的随访表进行审核并已按要求录入基本公共卫生管理系统. 5我每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者，对体检有异常的结果进行及时进行复查并告知注意事项。 6.在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压二型糖尿病患者规范管理率达到60%以上高血压控制率大于等于40%，糖尿病控制率大于等于35%。 7.在工作中我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找，每次随访工作都有登记，有记录高有高血压患者管理登记簿。糖尿病患者管理登记簿。 8.2020年我院继续报告高血压糖尿病患者死亡人数，并且进行死因监测上报以及死亡封档。 9.