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(XXXX)专科护士实践培训学员报名表 姓名 性别 民族 出生年月 最高学历 职称 健康状况 联系电话 邮箱 身份证号码 住宿情况 医院不提供住宿 工作单位 单位地址 单位等级 目前从事的专业及工作年限 学历证书编号 发证日期 护士资格证书编号 发证日期 护士职业证书编号 发证日期 主要学习及工作经历 何年何月－何年何月 在何学校/何单位学习/工作 职称职务 备注 证书审核 （接受单位审核） 类型 是否完整 真实性检查 相关管理部分审查 身份证 □完整 □缺项 □无异常 □待查 □伪造 学历证 □完整 □缺项 □无异常 □待查 □伪造 护士执业证书 □完整 □缺项 □无异常 □