贲门失弛缓症临床路径表单.docVIP

PAGE 364 贲门失弛缓症临床路径表单 适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0） 行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）[ICD-9-CM-3：42.7+（44.6601/44.6701）] 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7～10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3～5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 一般病史询问，体格检查，完成病历 开检查单 主管医师查房与术前评估 初步确定治疗方式（经胸或经腹） 上级医师查房 汇总辅助检查结果，明确诊断 初步确定手术方式和时间 完成病程记录书写 术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书 向患者及家属交代围术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理常规 流质饮食 生理盐水500ml+庆大霉素24万U（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服） 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型 感染性疾病筛查 X线胸片、心电图、肺功能 上消化道造影、胃镜 食管测压、超声心动图（酌情） 长期医嘱： 胸外科二级护理常规 流质饮食 生理盐水500ml+庆大霉素24万U（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服） 长期医嘱： 胸外科二级护理常规 流质饮食 临时医嘱： 术前医嘱：明日在全身麻醉下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术 禁食、禁水 备皮（可选） 备血 术前晚灌肠 术前置胃管 术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱） 抗菌药带入手术室 主要 护理 工作 介绍病房环境和设备 入院护理评估 观察患者病情变化 备皮等术前准备 嘱患者禁饮食 术前宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4～5天 （手术日） 住院第5～6天 （术后第1天） 住院第6～7天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 麻醉后留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 主管医师观察术后病情 向家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，观察病情变化 观察胃管引流情况 观察胸管引流情况 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 观察胸管引流情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科特级护理/一级护理常规 体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 吸氧 胸管引流记量 尿管引流记量 胃管引流记量 抗菌药物 镇痛药物 静脉营养 抑制胃酸药物 临时医嘱： 根据患者全身状况决定检查项目 长期医嘱： 胸外科一级护理 禁食 抗菌药物 静脉营养 抑制胃酸药物 拔除尿管 临时医嘱： 镇吐、镇痛等对症处理 长期医嘱： 胸外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 抗菌药物及静脉营养 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电解质 换药 主要 护理 工作 手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮 术后患者生命体征变化 观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况 鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复 术后心理及生活护理 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第7～8天 术后第3～4天 住院第8～9天 术后第4～5天（出院前日） 住院第9～10天 术后第5～6天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 观察胃肠功能恢复情况 检查切口愈合情况与换药 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 抗菌药物 静脉营养 临时医嘱 复查X线胸片及上消化道造影 换药 长期医嘱 外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 临时医嘱 换药 临时医嘱： 通知出院 出院带药 定期复诊 主要 护理 工作 患者一般状况，切口情况及手术部位情况 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复 术后心理及生活护理 患者一般状况及切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1.