先天性肠旋转不良临床治疗路径.docVIP

先天性肠旋转不良临床治疗路径 适用对象：第一诊断为先天性肠旋转不良（ICD-10：Q43.301） 行拉德手术（ICD-9-CM-3：54.9501） 患者姓名：性别：年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日, 标准住院日：10天 日期 住院第1天 住院第2天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程录和大病历 开出常规检查、化验单 上级医师查房 完成上级医师查房记录 完成腹部平片(正侧位) 完成上消化道造影或钡灌肠造影（必要时） 多普勒超声检查 维持水电解质平衡 确定诊断和手术时间 患儿家长签署相关医疗文书 向患儿家长交代手术前注意事项 手术(拉德手术) 术者完成手术记录 完成手术日病程记录 上级医师查房 向患儿家长交代病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食 胃肠减压 临时医嘱： 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血试验、肝功能、肾功能 凝血常规、输血前常规 血电解质、血气分析 感染性疾病筛查 心电图、X线胸片(正位)，超声心动（必要时） 用血申请书 腹部平片(正侧位) 上消化道造影（或钡剂灌肠造影）（必要时） 肠系膜血管多普勒超声 行拉德手术 长期医嘱： 一级护理 禁食 胃肠减压 心电、经皮氧监护 头罩吸氧（4小时） 急查血常规、血气分析、血电解质（必要时） 补充液体和电解质 行拉德手术 抗菌药物：二代头孢(术前30分钟用) 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 静脉采血 指导患儿家长带患儿到相关科室进行心电图、胸片等检查 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  日期 住院第3天 （术后第1天） 住院第4天 （术后第2天） 住院第5天 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 评估营养状况，应用肠外营养 向家长交代病情 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 向家长交代病情 上级医师查房，确认是否可停心电监护 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 向家长交代病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电、血压、血氧饱和度监护 抗菌药物：二代头孢等 临时医嘱： 补充液体和电解质 肠外营养全合一制剂（必要时） 长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电、血压、血氧饱和度监护 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 长期医嘱： 二级护理 禁食、胃肠减压 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 伤口换敷料 主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  日期 住院第6天 （术后第4天） 住院第7天 （术后第5天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，对手术及切口进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况，允许时可停用胃肠减压 向患儿家长交代病情 上级医师查房 完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予半流质饮食 向患儿家长交代病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 少量饮水，母乳或婴奶（情况允许） 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 长期医嘱： 二级护理 母乳或婴奶 酌情补液 主要护理 工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  日期 住院第8天 （术后第6天） 住院第9天 （术后第7天） 第10天 （术后第8天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成日常病程记录 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予全量饮食 复查血尿便常规，了解术后感染情况 向患儿家长交代病情 上级医师查房 完成日常病程记录 了解所有化验报告 确认肠蠕动恢复情况，确认奶量完成情况 确认伤口恢复情况，酌情拆线 决定患儿是否可以出院 如果可以出院： 完成“出院小结”、病史首页 通知患儿家长明天出院 向患儿家长交代出院的注意事项，预