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硬脑膜动静脉瘘治疗的新理念---解决引流静脉 首都医科大学宣武医院 凌锋 张鹏 张鸿祺硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的分型—— 根据瘘口发生的部位： 海绵窦区、上矢状窦区、乙状窦区、直窦区、 窦汇区、颈静脉孔区、前颅凹底区—— 根据引流静脉的方向： I型： 经眼静脉或静脉窦向颅外引流 II型： 经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉 III型：直接引流入皮层或脊髓静脉从1990年~2001年 共诊治134例 I型68例 （69个部位） II型41例 （42个部位） III型25例 （25个部位） 134例 （136个部位）治疗方法 经动脉 经静脉 手术 未治 合计 I 56 8 2 2 68（50.7%） II 29 10 2 41（30.6%） III 18 7 25（18.7%）总计103 18 11 2 134（100%） I型DAVF的治愈率 经动脉栓塞56例4例（7.1%） 经静脉栓塞8例6例（75%） 手术治疗2例1例（50%） 未治疗2例1例压颈（50%） 68例12例（17.6%） II型DAVF的治愈率 经动脉栓塞29例0 经静脉栓塞10例6例（60%） 手术治疗2例0 41例6例 （14.6%) L-ICAR-ECAL-ECA R-ICA术后1年：L-ICAL-ECAR-ICAR-ECA治疗前治疗后III型DAVF的治愈率 经动脉栓塞18例2（11%） 经静脉栓塞0 手术治疗7 5（71.4%） 7（28%）25III型手术:治疗后动物实验原理大部分DAVF患者伴有静脉窦或引流静脉狭窄或闭塞通过闭塞大鼠的上矢状窦和一侧横窦，而对侧则行颈外静脉和颈总动脉吻合，可造成大鼠的静脉窦高压动态观察硬脑膜的微循环，并检测不同时期硬膜的VEGF变化根据形态学和免疫组化结果，分析DAVF的成因正常、异常墨汁染色正常大鼠硬膜大鼠DAVFVEGF染色正常对照CD34-E40VEGF-E40正常对照 DAVF的发病机制 局部硬膜静脉高压 ↙ ↘ 局部硬膜微循环紊乱 硬膜缺血、缺氧 ↓ ↓ 静脉、毛细血管内VEGF等促血管 压力升高 生长因子增加 ↓ ↓ 静脉、毛细血管扩张 血管增生、毛细血管改型 ↘ ↙ 动静脉瘘形成 处理引流静脉的理念 DAVF的瘘口发生在硬膜内，闭塞引流静脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血自然消失经动脉栓塞的弊端 供血动脉呈丛状，不可能一一到位 侧支循环丰富，再通率高 动脉端有许多“危险吻合”颅内危险吻合：经静脉栓塞的途径经股静脉 岩下窦或横窦、上矢状窦经股静脉 面静脉 眼静脉眼静脉直接穿刺或切开颅骨钻孔 上矢状窦穿刺 栓塞材料：Coils+++，NBCA++，球囊+ 眼静脉穿刺： L-ICA L-IMAR-ICAL-OCA手术处理要点术前栓塞动脉端，减少出血在引流静脉的近端夹闭烧灼手术夹闭栓塞 + 立体定向放射治疗L-VAR-ECAL-ECA栓塞后：L-VAL-ECAR-ECA? 刀治疗两年后复查：R-ECAR-ICAL-VA治疗方法不同的治愈率 栓塞途径 例数 治愈率 经动脉103 6 经静脉18 12 手术治疗11 6 132 20结 论DAVF处理的关键是引流静脉的近端可获得较高的治愈率（54-66%）经动脉途径仅对少数病人有效，但可做重要的辅助治疗经动脉途径时要注意危险吻合