山东职业健康检查机构资质.docxVIP

申请编号：菏卫职申 申请编号：菏卫职申字 ( 申请日期： 年 ) 第 月 号 日 菏 泽 市 职 业健 康检 查机 构资 质 申 请 表 申 请 机 构 名 称 ： （ 公 章 ） 填 表 日 期 ：  年  月  日 山 东 省 卫 生 厅 制 1 填 表 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。 “单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表 拟申请项目旁打 “√”。 本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。 呈报申请表时，须提交下列材料： 法人资格证明材料（复印件）； 《医疗机构执业许可证》（复印件）； 申请单位简介（初申请）； 职业健康检查工作总结（续展）； 专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（ 复 印 件 ）； 职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； 完成的职业健康检查报告 2 份（续展）； 初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能 力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； 《职业健康检查资质证书》原件（续展） 职业卫生技术服务承诺书。 十、申报材料要求： 申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字）。 申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 申请资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 1 份，电子版 1 份；申请资 料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 2 （4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。 申请机构名称 申请机构地址 单位性质 邮政编码 法定代表人 职 务 科室名称 科室人数 负责人 E-mail 固定及手机 传 真 申请 类别 初次申请□ 申请 类别 续展 □ 证书编号： 申请 类别 续展 □ 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 申请 项目 清单 （ 按 职 业 健 康 检 查 项 目 分 类 表 详 细 填 写 ） 3 需附资 需附资料清单 □（ 1 ） 法人资格证明材料（复印件）； □（2）《医疗机构执业许可证》复印件； □（3）申请单位简介（初申请）； □（4）职业健康检查工作总结（续展）； □（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）； □（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； □（7）完成的职业健康检查报告 2 份（续展） □（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务 能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）； □（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）； □（10）职业卫生技术服务承诺书。 申请理由： 4 申请单位： 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 市卫生行政部门： （公章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委  托  人 ： 5 岗位姓 名职 岗 位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作 年限 证书编号 ＊ 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 委托人盖章或签字： 年 月 日 职 业 健 康 检 查 机构 技 术人员 基本 情 况一览 表 6 序 序 号 仪器设备名称 型号 计量鉴定 编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 健康检查 负责人 质量控制 负责人 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 其 他 技 术 人 员 ＊ ： 卫 生厅 颁 发 的 职 业 卫生 技 术 服 务 人 员 资 格证 书 编 号 职 业 健 康 检 查 机构 仪 器、设 备清 单 7 注 ： 请 依 照 附 表 规 定 的 基 本 仪 器 设 备 配 置 要 求 填 写 。 职 业 健 康 检 查 项目 分 类表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 其他 8 二、放射性物质类（电离辐射） 二氯乙烷 外照射 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物 质 内照射 甲醇 GBZ59-2002（中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病） （一）金属及类金属 其他 GBZ74-2002（中毒性心脏病） 铅及其