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大连市民办学校办学申办表 拟办教育机构名称：___________________________ 举 办 者：___________________________ 法?定?代?表?人?：___________________________ 地 址：___________________________ 填?表?说?明 1.?请仔细阅读填表说明，认真如实填写表中的所有栏目。如某项 栏目属空白项，请填写“无”。如表格空间不足，请另附页。 2.?该表请用电脑填写，并打印一式两份。 3.?表中要求签名和盖章处，需用水笔亲自签名和分别盖章。 4.?填写单位、名称须完整，不能用缩写。 拟办教育机构名称 申办单位（或个人） 法定代表人 校????????长 学校性质 办学形式 招生范围 招生对象 学校地址（邮编） 电????????话 E-mail 办学宗旨和培养目标 申报时间 年???????????????月???????????????日 拟?办?教?育?机?构?基?本?情?况 —?1?— 设施名称 数????量 2 面积(m?) 设施名称 数????量 2 面积(m?) 校 舍 办公室 实验室 教????室 宿????舍 语音室 食????堂 微机室 操????场 师????生 阅览室 其????它 校????????园 占地面积 m2 校????????舍 建筑面积 m2 图书册数 人????????均 图书册数 资 金 状 况 资金来源、资金数额（附验资证明、银行存款证明文件。属捐赠性质的校产须提交捐 赠协议，载明捐赠人的姓名、所捐赠资产的数额、用途和管理方法及相关有效证明） 教 学 设 备 （注：提供设备清单、设备价值） 办 学 条 件 —?2?— 申?办?单?位?法?定?代?表?人?简?历 姓名 性别 出????生 年????????月????????日 民族 学历 身份证编号 办公 电话 手机 E-mail 学习经历： 工作经历： 拟?办?教?育?机?构?法?定?代?表?人?简?历 姓名 性别 出????生 年????????月????????日 民族 学历 职称 身份证编号 办公 电话 手机 E-mail 学习经历： 工作经历： （注：如果申办单位法定代表人与拟办教育机构法法定代表人为同一人，可只填写上表。）—?3?— （注：如果申办单位法定代表人与拟办教育机构法法定代表人为同一人，可只填写上表。） 姓名 性别 出????生 年????????月????????日 民族 学历 职称 身份证编号 办公 电话 手机 E-mail 学习经历： 工作经历： 职????务 姓????名 性别 民族 年龄 政治 面貌 文化 程度 工?作?单?位 拟??办??教??育 拟??办??教??育??机??构??校??长??简??历 拟??办??教??育??机??构??理??事??会??成??员??基??本??情??况 职????务 姓????名 性????别 年????龄 民????族 政?治 面?貌 文?化 程?度 职????称 序?号 姓?名 性?别 年?龄 任教学科 职?称 专兼职 原工作单位 1 2 3 4 5 6 7 8 教??育??机??构 教??育??机??构??拟??任??管??理??人??员??基??本??情??况 拟??办??教??育??机??构??教??师??基??本??情??况 序?号 姓?名 性?别 年?龄 任教学科 职?称 专兼职 原工作单位 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 （注：可另附页）—?6?— （注：可另附页） 市 教 育 行 政 部 门 意 见 负责人签字?????????????????????????????????????????????????????????????????????????公章 年????????????月????????????日 注 有?关?部?门?意?见 —?7?—