肝性脑病­讲课幻灯2007.12.pptVIP

（六）临界视觉闪烁频率(CFFF) 视网膜胶质细胞病变可作为HE时大脑星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可定量诊断HE。可用于发现和诊断轻微肝性脑病。 ★★七、Diagnosis 肝性脑病的主要诊断依据 （1）严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。 （2）精神紊乱、昏睡或昏迷。 （3）肝性脑病的诱因。 （4）明显肝功能损害或血氨增高。 （5）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 （6）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。 ★★Identification 1.精神错乱患者，应警惕肝性脑病。 2.肝性昏迷鉴别 （1）糖尿病 （2）低血糖 （3）尿毒症 （4）脑血管意外 （5）脑部感染 （6）脑肿瘤 （7）脑外伤 （8）镇静剂过量 （9）酒精中毒 进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。 八、Treatment （一）一般治疗（消除诱因) 1.饮食 (1)三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。 (2)每日供给热量5.0～6.7kJ,足量维生素， 以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食 者可经鼻胃管供食。 (3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。 (4)鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液. (5)每日可进3～6g必需氨基酸。 (6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴 注25％葡萄糖溶液维持营养。 (7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、 心力衰竭和脑水肿。 (8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至40~60g/d。 以植物蛋白为主。 2. 慎用镇静药 肝硬化时，脑病多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，使用不当，可出现昏睡，昏迷。 狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。 安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3），并减少给药次数。 非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。 3. 止血和清除肠道积血 上消化道出血是HE重要诱因，出血者应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁80～100ml导泻，乳果糖稀释致33.3％进行灌肠。 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。 5.控制感染、纠正缺氧和低血糖 肝性脑病 2012 （Hepatic encephalopathy，HE) 一、Concept 1. 肝性脑病(HE） 过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。 2.门体分流性脑病(PSE) 门脉高压导致门腔静脉侧支循环形成，大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，引起的脑病。 3.亚临床/隐性肝性脑病/轻微肝性脑病（SHE/LHE/MHE） 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病. 二、Etiology 1.肝硬化(HC)：肝炎后肝硬化最多见，其次是 血吸虫性肝硬化.(Schistosomiasis) 2.门静脉高压外科门体分流手术(PSS/TIPS)。 3.急性或暴发性肝功能衰竭(FHF): 重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病. 4.原发性肝癌(PHC)、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等，更少见。 ★肝性脑病常见的诱因 （BAD PASS ICU） B Bleeding 上消化道出血 A Ascities 放腹水 D Diuretic 大量排钾利尿 P Protein 高蛋白饮食 A Anesthesia 麻醉药 S Sleeping pill 安眠镇静药 S Surgical operation 外科手术 I Infection 感染 C Constipation 便秘 U Uremia 尿毒症  三、Pathogenesis 病理生理基础 肝功衰竭 门腔侧枝分流 解毒作用下降 肠道毒性代谢产物 代谢毒物得不到有效解毒 体循环 肝生成维持正常功能 血脑屏障 的物质减少,影响大脑活动 脑部功能紊乱. 门腔侧枝分流 （一）Ammonia poisoning　 氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病重要发病机理，与氨中毒有关的脑病称氮性脑病。 1