血透患者的内瘘制作王莉.pptxVIP

血透患者内瘘制作 四川省人民医院肾脏科 王 莉 血管通路的历史回顾●血管通路建立切开病人的动静脉，插入塑料导管引出血液，透析结束后再给以结扎。● 1959 Quiton Scribner 应用聚四氟乙烯硅胶管制作第一个动静脉外瘘 ● 1966 Brescia Cimino 桡动脉 头静脉吻合制作内瘘 Brescia Cimio remains unrivaled by other long-term access● 80年代以开展的深静脉插管,解决更多临床问题Hemodialysis Vascular Acess Dysfunction is a Huge Clinical problem● Single most important cause of hospitalization in the hemodialysis population (20%)● cause immense morbidity (mortality?)●an annual cost of over 1.7 billion dollars(PTFE) Equal to total Medicare budget for transplantation9Native AV Fistula ● Early referral to nephrologist Cr4mg/dl Ccr25ml/min● Early referral to vascular surgeon● Selection of side ＋site● Preservation of veins● Preoperative investigations造瘘前检查病史外周缺血高血压中风糖尿病起搏器冠状动脉手术吸烟造瘘前检查—临床检查●Paplpation use a blood pressure cuff for variable congestion● Auscultationhigh frequency bruits● Blood pressure measurement---Billaterally● Technical Examination Ultrasonography,(color)Doppler venography native X-ray Arteriography = only rare indications永久性血管通路 ●自体血管吻合 前臂内瘘(标准内瘘) 鼻烟窝动静脉内瘘 尺侧内瘘 下肢内瘘 ● 血管搭桥 尸体血管搭桥 人造血管搭桥标准内瘘 ●切口部位: 前臀腕关节上 3-5cm●吻合方式: 端 -侧 端 -端●瘘口大小：0.3-0.8cm静脉-动脉端侧吻合标准内瘘的优点 ● 动脉与头静脉在腕部非常接近，方便吻合。 ● 位置表浅靠近皮下,容易暴露,手术损伤小。 ● 位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺， 闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。 手术注意事项 ● 第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉 连续性 吻合口不宜超过0.8cm ● 外翻缝合，减少吻合口血栓形成 ● 采用端-端吻合时，应检查尺动脉(Allen)供血情况 ● 血管内径小于0.3cm者应间断缝合．血管内径大 于0.3cm者采用连续缝合 ● 糖尿病患者禁用端-端吻合 ● 吻合后的动静脉避免成角扭曲鼻烟窝内瘘的优点● 桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。● 增加制作内瘘的部位。●手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。● 对心血管系统的影响较前臂内瘘小。●内瘘穿刺范围扩大。尺侧动静脉内瘘● 贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保 持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生 手部缺血的危险。● 挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠 动脉连续性以前或已证实挠动脉离断， 不能制作尺侧动静脉内瘘. 胫前静脉与大隐静脉吻合胫后动脉与大隐静脉吻合尸体血管搭桥动静脉内瘘 ● 尸体血管的制备： 取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉 生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡2小时，生理 盐水冲洗干净，置于95％酒精固定72—96小时， 取出后浸泡于75%的酒精中备用。 ● 优点： 取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。 桡动脉流速---内瘘成熟的判断吻合前 20-30 ml/min吻合后 200-300ml/min内瘘成熟 600-1200ml/min 600ml/min与血栓形成有关 Wedgwood KR,Brit J Surg 71:640-642(1984)内瘘并发症手术侧肢体肿胀由于静脉断离后相应侧支循环尙未建立 静脉回流障碍所致，术后嘱患者抬高术 侧肢体，5-7天内肿胀可自行消退。 术后出血●原因 凝血机制障碍 透析时使用肝素 手术止血不好