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病例 1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例 2 胸闷、气短、浮肿 病例 3 头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮 肿 病例 4 咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例 5 呼吸困难、咳嗽、咯血 病例 6 发作性胸痛、胸闷 病例 1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48 岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛 2 年，加重 20 天伴 晕厥 1 次。 现病史：患者 2 年前于快速步行时出现胸骨 后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范 围约手掌大小，休息后约 3～5 分钟左右疼痛 逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或 者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者 自服速效救心丸症状能缓解。20 天前工作劳 累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼 痛程度较前明显加重，被迫休息约 20 余分钟 后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10 天 前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小 便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕 吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸 骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住 院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为 求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无 咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无 尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、 睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史 8 年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片 1 片 /次，每日 3 次，血压控制在 130/80mmHg 左右，近 1 年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg 左右。“腔隙性脑梗塞”病史 8 个月。“甲状腺功能减退症”病史 8 个月（具体 治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史， 有吸烟史。 体格检查 T 36.8℃；Bp：右上肢 125/70mmHg，左上肢 120/70mmHg，右下 肢 130/75mmHg，左下肢 130/80mmHg。R 18 次/分；P 76 次/分。口唇无发绀，颈静脉 无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音， 心界无扩大，心左界最远点位于左第 5 肋间 左锁骨中线内 0.5cm，心率 76 次/分，节律 规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及 额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压 痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 问题 1 该患者应该首先做哪些检查？ 解说 心电图 V1～V4 导联呈 QS 波，ST 段弓背 向上抬高约 0.1～0.2mv，T 波倒置。 心肌损伤标志物肌钙蛋白 0.28ng/ml,CK- MB2.4ng/ml，肌红蛋白 56ng/ml。血常规： WBC10.5×109/L。 问题 2 根据目前的临床资料能否明确诊断? 解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的 诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓 解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的 病变特点，近 20 天疼痛程度以及持续时间均 加重，病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为 梗死前的表现。10 天前突发胸痛,持续不缓解,心 电图可见 V1～V4 导联呈 QS 波，ST 段弓背 向上抬高约 0.1～0.2mv，T 波倒置。心肌损 伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白 细胞升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗 死，KILLIPⅠ级的临床诊断。 问题 3 该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病 进行鉴别?如何进行鉴别? 解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾 病： 肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸 困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加 的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、 颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示 Ⅰ导联 S 波加深，Ⅲ导联 Q 波显著、T 波倒 置，胸导联过渡区左移，右胸导联 T 波倒置 等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相 应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能 性不大。可以行 D-二聚体检查。 主动脉夹层该病多发于长期高血压患者， 疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并 放散至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血 压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫 痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者 既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两 上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大， 可酌情提检心脏彩超、X 线以及 CTA 等检查 以明确。 ③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃 疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现 为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃 疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不 良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、 呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以 及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大， 可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉 以及肺动脉 CTA 检查未见肺栓塞以及主动脉 夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉 酶阴性。腹彩未见异常。 问题 4 患者 10 天前出现一过性意识丧失的可 能原因是什么？ 解说患者