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陕西省 设置单采血浆站申请书 设置单位：　　　　　　　　　　　　　(公章) 拟设置单采血浆站名称： 陕西省卫生和计划生育委员会制 基本情况 设置单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 地 址：　　　　　　　　　　　　 生产的血液制品品种： 违法采集血浆或擅自调用血浆行为：　　　□有　　　□无 联系电话：　　　　　　　　　传真电话： 申请设置事项 单采血浆站名称 申请设置事项 选址 申请设置事项 联系电话 邮政编码 申请设置事项 法定代表人 主要负责人 申请设置事项 责任人 所有制形式 申请设置事项 业务项目 采血浆区域 申请设置事项 投资总额 注册资金 设 置 单 位 保 证 书 本 单 位 保 证 : 遵 守 国 家 法 律 、 法 规 、 规 章 ， 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、 合 法 。 如 有 不 实 之 处 ， 我 单 位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ， 并 承 担 由 此 造 成 的 一 切 后 果 。 设 置 单 位 ( 盖章 ) 法 定代 表 人 签 字： 　 年 　 月 　 日 　 　 　 年 　 月 　 日 人 员 结 构 情 况 设置单位： 项 目 单位 数量(现状) 人员情况 现有职工总人数 人 人员情况 离退休人数 人 人员情况 在职行政管理人员数 人 人员情况 在职工人数 人 人员情况 临时工(编外人员)数 人 人员情况 卫生技术人员数 人 人员情况 卫生技术人员占职工总数比例 % 人员情况 取得执业上岗证职工人数 人 卫技 专业 结构 临床医学专业 人 卫技 专业 结构 预防医学专业 人 卫技 专业 结构 护理专业 人 卫技 专业 结构 检验专业 人 卫技 专业 结构 其他 人 卫技 职称 结构 高级 人 卫技 职称 结构 中级 人 卫技 职称 结构 初级 人 卫技 职称 结构 无职称 人 卫技 学历 结构 研究生 人 卫技 学历 结构 大学本科 人 卫技 学历 结构 大学专科 人 卫技 学历 结构 中专 人 卫技 学历 结构 无学历 人 卫技 年龄 结构 55 岁以上 人 卫技 年龄 结构 45～54 岁 人 卫技 年龄 结构 35～44 岁 人 卫技 年龄 结构 25～34 岁 人 卫技 年龄 结构 25 岁以下 人 站领导情况 领导正职 领 导 副 职 站领导情况 领导正职 1 2 3 站领导情况 从事采供血工作年限 站领导情况 专业技术职称 站领导情况 学历 站领导情况 参加自治区级以上专 业培训(有或无) 检验 质控 科负 责人 情况 检 验 科 质 控 科 检验 质控 科负 责人 情况 从事检验工作年限 检验 质控 科负 责人 情况 专业技术职称 检验 质控 科负 责人 情况 学历 检验 质控 科负 责人 情况 参加自治区级以上专 业培训(有或无) 建 筑 设 施 情 况 设置单位： 项 目 单位 数量(现状) 占地总面积 亩/M2 房屋建筑面积 建筑总面积 M2 房屋建筑面积 其中：行政用房面积 M2 房屋建筑面积 业务用房面积 M2 房屋建筑面积 生活用房面积 M2 业务用房建筑面积 业务用房面积 M2 业务用房建筑面积 其中：血源登记 M2 业务用房建筑面积 候采 M2 业务用房建筑面积 体检 M2 业务用房建筑面积 采浆 M2 业务用房建筑面积 检验 M2 业务用房建筑面积 质控 M2 业务用房建筑面积 储浆 M2 业务用房建筑面积 消毒供应 M2 业务用房建筑面积 急救 M2 业务用房建筑面积 其他 M2 每台采浆机净使用面积 M2 污物 处理 设施 污水处理设施 有/无 污物 处理 设施 污物处理设施 有/无 污物 处理 设施 一次性医用品消毒毁形设施 有/无 供电 消防 安全 设施 双路供电设施 有/无 供电 消防 安全 设施 应急发电设施 有/无 供电 消防 安全 设施 消防设施 有/无 供电 消防 安全 设施 紧急疏散通道与标志 有/无 仪 器 设 备 情 况 设置单位： 名称(型号) 数量 名称(型号) 数量 采浆机 体重磅称 酶标仪 血压计 洗板机 听诊器 打印机 烤箱 显微镜 微量加样器 微型旋转机 高频热合机 水浴箱 蛋白折射仪 微量振荡器 电子称 分光光度计 计算机 PH 测定计 洁净工作台 培养箱 低温冰柜(-20℃以下) 天平 普通冰箱 冷库 血浆速冻设备 高压灭菌设备 医疗废物处理设施 注：未列出的设备请填写在空白栏内 卫生计生行政部门审查意见 设置地的县级卫生计生行政部门意见： 负责人签名：　　　　　　　　　　单位公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 设区的市级卫生计生行政部门意见： 负责人签名：　　　　　　　　　　　单位公章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日