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北京中医药大学西医内科护理病历 一． 患者基本资料 科别：心血管 姓名：袁绍 性别：男 年龄：73 岁 床号 15 床 病历号 ：39562 职业：其他商业服务人员  文化程度：中专  民族：汉  信仰：无 婚姻状况：已婚  入院方式：步入病房  入院日期：2013-6-15 收集资料日期：2013-6-15  病史陈述者： 病人本人以及家属 常驻地址：重庆市南岸区惠工路 15 号 2 单元 出生地 ：重庆 西医诊断：1 慢性肺源性心脏病 心功能不全 心功能三级 支气管哮喘 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压 2 级 糖尿病 2 型 既往病史： 高血压 病史 2 年 未规律服药治疗，平时测血压在 140-160/90- 100mmHg，冠心病 20 余年，慢阻肺 10 余年，糖尿病 6 余年，，2012 年 7 月 6 日 在重庆市第六人民医院 发生 右侧气胸 ， 行胸腔闭式引流。 患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年， 否认中风， 否认肺结核， 否认肝炎等传染病史， 否认 外伤，否认输血史 过敏史：否认食物药物过敏史 个人史： 出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史 30 余年， 每天 15 根， 已戒烟 4 年，否认粉尘，有毒物接触史 婚育史： 适龄岁结婚，育有 2 子，配偶以及子女健康 家族史： 否认 家族遗传病史 二． 患者主诉和健康情况 （一）主诉 喘憋反复发作 10 余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重 3 天 （二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力 无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1 次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 　　　 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少 （三）精神状况 1 精神状态：情绪稳定，表情自然， 1.1 神志 ： 有神 ，倦怠 √ ，烦躁 ，嗜睡 ， 瞻望，昏迷 ， 其他 1.2 面色 ： 如常 ， 红润 ， 两颧潮红 ，苍白， 萎黄， 晦暗√， 无光泽√， 其他， 1.3 视、听觉正常 无外伤史； 1.4 语言流利，对答切题， 可以配合治疗 2 心理情况 ．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身 疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 ．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 ．人格类型： 独立√/依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/√外向 4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费， 其他 （四）体格检查 T 38.6c P 79 次/分 Bp 150/95mmhg R25 次/分 身高 1.75m 体重 75Kg 神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身 皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无 畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径 5mm，对光反射以 及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑， 无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管 居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减 弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前 区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤，以及 抬举性搏动，心界不大，，心率 79 次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及， 肠鸣音正常。每分 4 次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。 神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出， （五）辅助检查 日期护理诊断 日期 护理诊断(问题) 及诊断依据 护理目标 护理措施 评价 （注明日期） 6 月 16 日:心电图：窦性，ST-T 改变。 血常规 WBC: 11.8 NE 90.25 电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L 凝血四项均正常。 血糖：12.1mmol/L； 血气：PO2: 168.1 ㎜Hg PCO2 : 44.0㎜Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L 三． 目前主要治疗及护理 冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、 持续低流量吸氧、测血压 4/日 四． 护理计划 病人姓名： 床号： 病案号： 。。，2011-6-19 。 。 ， 2011-6-19 目 标部分