天津市城镇职工基本医疗保险缴费年限核定表.pdf

天津市城镇职工基本医疗保险 缴费年限核定表 单位名称（公章） ： 组织机构统一代码： 单位类型： 姓名 性别 年龄 出生年月 社会保障号码 参加工作时间 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位填写 职 序号 工 作 单 位 起 止 时 间 月 数 工 1 基 2 本 3 医 4 疗 5 保 6 险 7 视 8 同 一、基本医疗保险视 小写： 年 个月 大写： 年 个月 缴 同缴费年限 费 年 企业、自收自支事业单位填写 限 养老保险视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 医保实施前养老保险实 小写： 年 个月 大写： 年 个月 际缴费年限 一、基本医疗保险视同 小写： 年 个月 大写： 年 个月 缴费年限 二、基本医疗保险 小写： 年 个月 大写： 年 个月 实际缴费年限 三、基本医疗保险 小写： 年 个月 大写： 年 个月 累计缴费年限 单位意见： （人事或劳动部门章） 区（县）劳动保障行政部门审批意见： （章） 负责人： 经办人： 负责人： 经办人： 年 月 日 年 月 日 备 注 说明： 本表一式三份， 用人单位、 区 （县）劳动保障行政部门和社会保险经办机构各留一份。 天津市劳动和社会保障局制