住院患者个人基本信息更正申请表.pdfVIP

住院患者个人基本信息更正申请表 科室 患者姓名 性别 年龄 身份证号 住院号 疾病诊断 代理人姓名 身份证号 申请理由： 患者于 年 月 日在 科就诊， 当时本人□、 家属□、护送人 员□将患者（姓名□、年龄□、性别□）误写为“ ”，现（本人□、家 属□、护送人员□）要求将该患者 （姓名□、年龄□、性别□）更改为“ ”。 我承诺所提供材料真实准确， 更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负 责（与医院无关） 。 申请人签字： （盖印） 申请人与患者关系： 年 月 日 （以上信息由患方填写） 温馨提醒：请携带患者、代理人相关身份证明材料（如身份证等） ，复印件粘贴至本 表背面。 1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、乳名（小名）等必须由患者户 口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。 2、不允许二次更改个人信息。 （举例：如 XXX 和 XXX 系同一人或情况属实。 ） 经管医师 确认签字 签字： 年 月 日 医务科 （盖章） 审批意见 年 月 日 备 注 ※本表一式两份（可复印） ，原件一份医务科留存，另一份存放病历。 证明材料 粘贴区