公共场所卫生许可.docxVIP

公共场所卫生 许 可 申 请 表 申 请 单 位 申 请 日 期 1 申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表 人 负责人 职工人数 体检人数 联系人 固定电话 及手机 固定资产(万元) 使用面积 竣工验收认可书号 原许可证号 申请许可类别 初申请 □ 复核 □ 申 请 经 营 项 目 1）宾馆□ 旅店□ 招待所□ 2）饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 3）公共浴室□ （浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等） 4）理发店□ 美容店□ 5）影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□ 商场(店)□ 书店□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 6）体育场(馆)□ 游泳场(馆)□ 7）候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和 规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章）： 法人或负责人（签字）： 年 月 日 2 224 2 2 4 4 　 卫生设施 用 房 组 成 主营营业场所 用 房 组 成 名称 间数 面积（m ） 备注 名称 间数 面积（m ） 备注 用 房 组 成 清洗消毒间 用 房 组 成 盥洗室 用 房 组 成 厕所 用 房 组 成 备品库 用 房 组 成 更衣室 用 房 组 成 沐浴室 用 房 组 成 布草间 用 房 组 成