非计划再次手术管理制度4.6.8.3c1.docVIP

济南市第五人民医院 非计划再次手术管理制度 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，为进一步确保医疗质量和医疗安全特制定本制度。 一、非计划再次手术的定义 非计划再次手术是指病人原手术或特殊诊治操作的直接或间接并发症等原因导致病人需进行计划外的手术。 二、非计划再次手术的预防 （一）手术前管理 1、明确诊断：实施任何择期手术前，手术医师需诊视病患，明确患者的阳性体征和症状，并反复核查各项检验检查报告，确定诊断无误； 2、完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应包括手术适应症、术式选择是否合理、手术风险评估、术前准备、术中可能发生的意外讨论和处理方案、术后观察及并发症的预防与处理； 3、医患沟通：手术前应认真同病患及其亲属沟通，将术前讨论中的主要意见告知病患或家属。沟通时应采用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其他临床治疗方案。医患沟通中，应尊重患者或家属的选择权，严禁诱导患者或家属选择。 （二）手术中管理 1、严格执行《手术安全核查制度》和《手术部位标识制度》，认真查对患者身份、手术部位、术前检验检查完善情况和术前沟通记录等并签字； 2、手术中应依照规范操作、数学，如有手术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理的处置； 3、手术中如需改变术式，必须向患者家属或其授权人履行告知义务，并在术后认真填写《非计划手术情况反馈表》； 4、手术结束后，需依《手术安全核查制度》要求，认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝合。 （三）手术后管理 1、术后患者应严密观察，如有并发症，应做到早预防、早期发现、及时妥善处理； 2、落实术后医疗护理计划并记录； 3、手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规范，手术记录应在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 三、非计划再次手术的处置原则 1、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前填写《非计划手术情况反馈表》，不得瞒报、漏报，如发生瞒报一经查实，将予以全院通报； 2、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、麻醉科以及各手术科室等协作管理。医务部负责再次手术病例的收集、监控、组织对各类非计划手术的调查、干预等工作； 3、医务科在运行病历管理中，将对各类非计划手术实时监控，随时发现和预警非计划手术的发生；手术科室在发生非计划手术后、应本着客观的态度，从疾病的诊断、术前评估、术式的选择、围手术期管理、并发症的处理和感染控制等各个层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，提高手术质量，减少非计划手术的发生； 4、出现下列情况时，将由医务科组织讨论并上报分管院长： （1）出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷； （2）医源性因素导致毁容或致残； （3）手术对象特殊； （4）其他医务科认为需组织讨论的情形。