个人健康评估问卷.docVIP

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 体检咨询系列VIP 问卷个人健康评估问卷 一般情况 1、请问您在过去30天，有多少天身体状况不佳(包括生病及受伤)??????????????????? □15天??? □7—15天?? □1—6天?? □无 2、请问在过去30天，您有多少天精神状况不佳(包括精神紧张、情绪低落和不稳定)??? □15天??? □7—15天?? □1—6天??? □无 3、请问您感到精神欠佳的主要原因(未感欠佳者可不回答)(多选题)???????? □因病引起? □工作压力? □人际关系? □学习压力? □求职压力 □家庭因素 □其它 4、请问在过去30天内，最主要是因为哪一类疾病使您感到身体或精神状况不好?(多选题) □高血压? □糖尿病? □肥胖症? □冠心病? □脑血管疾病 □肿瘤? □呼吸系统疾病 □消化系统疾病 □妇科疾病 □泌尿系统疾病 □神经系统疾病? □内分泌系统疾病 □神经系统疾病? □骨、关节疾病 □其它 5、请问您小便时有以下哪些症状？ □尿痛 □血尿 □排尿困难 □尿频 □尿清而长 □排尿少腹胀坠 □其他，如阴部灼痛等 □在性高潮(射精)后或性交时有疼痛或不适 □小便颜色呈洗肉水样 □小便颜色呈白色 □小便颜色呈酱油样 □小便颜色呈棕色和棕黑色 □无 6、请问您的大便情况？ □经常便秘 □经常腹泻 □大便无规律 □大便每天三次以上 □三天以上 1 次大便 □常有腹痛 □水样便（或粥样便） □鲜血便 □大便呈白色 □大便呈柏油样黑色 □大便呈咖啡色 □大便呈桃花色黏液便 □粘液脓血便 □其他（ ） □大便情况正常 吸 烟： 7、您在何种场合接受过关于控烟限酒、合理膳食、适量运动、心理平衡等健康方面的宣传教育?(多选题)?????????????????????????????????????????????? □医院??? □社区卫生服务中心 □街道?? □单位? □大众传媒??? □其它 8、您周围有哪些人吸烟?(多选题)?????????????????????????????????? □父母亲? □丈夫／妻子? □子女? □老师? □同室的同事??? □领导??? □没有以上列举的人吸烟 9、您是否吸过烟?? □是 □否?????????????????????????????????????????? 10、您目前是否计划戒烟?(不吸烟者不回答)? □是? □否???????????????? 您吸烟习惯(每天多少支)? 过去? ?现在 1不吸烟 2.10支以内 3.20支以内 4.40支以内 5.41支以上  11、您不能戒烟的主要原因是什么?(打算继续吸烟者不答)??????????????????? □吸这么多年也未得病，不必戒??? □忍受不了戒烟过程的痛苦??? □戒了烟反而容易得病??? □等得了病非戒不可时再说 □宁愿得病也不戒烟 12、如果您已戒烟，从上次戒烟到现在有多久??????????????????????????????? □6个月? □6月 □1年 □2年以上 饮 酒 13、您现在饮酒吗?(每周至少一次，经常饮)? □不饮酒? □饮酒??????????? 饮酒习惯 13—1.饮酒回数 过去? ?现在 1不饮酒 2.每3天一次 3.每周4_5次 4.每天 13-2.酒的种类(不喝酒者不回答)? 过去? ?现在 啤酒 果酒? 白酒? 啤酒+白酒 其他  13-3.饮酒量(每次) 过去 现在 少量 一般 多 15、您若有酗酒的习惯，是否计划限酒?? □是? □否???????????????????????????????? 16、您了解肥胖病吗?? □是 □否?????????????????????????????????? 17、肥胖有哪些危害?(多选题)??????????????????????????????????????? □影响美容? □行动不方便? □可引起生活方式疾病? □影响生长发育 □不知道 18、您对肥胖的观点?? □无所谓? □应控制肥胖病???????????? 19、您如果属于超重或肥胖，您采取什么措施控制体重?(体重正常者不回答)?????????? □少吃一顿饭，加强运动? □服用减肥保健药? □使用减肥器械??? □在医