高血压随访表.docVIP

附件7 高血压随访表 一、月度随访表 填表日期：cccc年cc月cc日 姓名： 身份证号码cccccccccccccccccc 常规检查 1心率：???次/分钟 2血压：???／???mmHg 生活方式 3 膳食 3.1近一个月您家在一起就餐的人数 □ 3.2近一个月您的口味变化是 □ ①没变化 ②变淡 ③变咸 3.3您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ □□.□ 两 3.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ □□.□ 两 3.5您平均每天吃多少水果？ □□.□ 两 3.6您本月食用猪牛羊及禽肉的次数？ □ ①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤基本不吃或不吃 3.6.1您平均每次 □ ①0.5两及以下 ②1两左右 ③2-3两 ④4-5两 ⑤6-7两 ⑥8-9两 ⑦10两及以上 3.7您本月食用蛋类的次数？ □ ①每天2次及以上 ②每天1次 ③每周5-6次 ④每周3-4次 ⑤每周1-2次 ⑥本月1-3次 ⑦基本不吃 3. □ ①1个 ②1个 ③2个 ④3个及以上 以下按家庭为单位回答（3.8 — 3.10） 3.8您家通常每个月吃多少斤植物油？ □□.□斤/月 3.9您家通常每个月吃多少斤动物油？ □□.□斤/月 3.10您家通常每个月吃多少两盐？ □□.□两/月 4身体活动 4.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 （3）中等以下体育锻炼，如慢步走 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 4.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 5饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 平均饮酒次数（选择其一填写） 次/天 次/周 次/月 5.1高度白酒（＞40度） 两 5.2中度白酒（20－40度） 两 5.3葡萄酒、黄酒、米酒 两 5.4啤酒（250毫升杯） 杯 6 吸烟 6.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？ □□支/天（可以代换为烟叶） 6.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内环境内闻到烟味？ □ ①是 ②否 治疗依从性 7 自上次调查后有无换/停降压药： 0=无 1=有 8 换/停药原因：1=疗效差 2=副作用（简述 ） 3=费用高 4=缺药 5=失访（原因 ） 6=转诊（原因 ） 7=其它 （说明 ） 新发心血管病事件 9 有无事件？ 0=无 1=有*（1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡） *：可以有一项或多项，如有新发事件（包括发病或死亡），请填写“事件报告表” 本次访视给予的治疗 （一）药物治疗 药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 药物名称及剂量 （如硝苯地平 10mg tid） 10 13 11 14 12 15 （二）生活方式干预（方案另附） 医生签名：__________________ 提示：患者的分层是动态的，要根据随访情况发现的新的变化动态调整患者的危险分层及其伴随的随访要求。 二、半年随访表 姓名：______________ 身份证号码cccccccccccccccccc 填表日期：cccc年cc月cc日 （一）常规检查（阴影部分为必填内容） 1心率：ccc次/分钟 2血压：ccc／cccmmHg 3体重：ccc.ckg 4腰围：ccccm 5空腹血糖： cc.ccmmol/L或cccmg/dL 6尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 7总胆固醇： cc.ccmmol/L或cccmg/dL 8血肌酐：ccc.cμmol/L或cc.ccmg/dL 9甘油三酯： cc.ccmmol/L或cccmg/dL 10心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做 11高密度脂蛋白胆固醇： cc.ccmmol/L或cccmg/dL 12心脏超声示左室肥厚：0=否 1=