南京市职工基本医疗保险介绍.pptxVIP

国家在医疗保险的基本指导思想个人和单位都要缴费建立个人帐户和统筹基金统筹基金支付待遇时，要确定起付标准和最高支付限额起付标准为当地职工年平均工资10%左右最高支付限额为年平均工资的4倍左右起付线以下的费用个人支付;起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。需要转变的2个观念，建议1个意识分担机制的观点医疗费用由个人分担一部分，再没有“公家全包”了基本医疗保险只提供最基本的医疗保障的观点比基本更好的医疗待遇需要自己承担社会共济的意识建立统筹基金 医保的支付范围—三个目录医保只为以上三个目录中支付的内容买单！药品目录 可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种甲类：效果较好，价格较低，医保支付乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人免付）诊疗项目目录 医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等服务设施目录 诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等医保支付部分费用的项目：住院床位费等 医保结算的两个重要概念自付费用三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中，个人分担的部分称为自付费用，可从个人帐户支出自理费用三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担的费用所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）南京市职工基本医疗保险介绍医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金南京市职工基本医疗保险介绍医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金 医保概况1 是社会劳动保险“五险”之一：险种单位交费个人交费小计养老21%8%29%失业2%1%3%工伤0.2%0.2%生育0.8%0.8%医疗8%2%10%合计32%11%43%南京市从2002年1月1日起实施；首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人；2005年全面覆盖。 医保概况2门诊费用自付费用个人帐户3~3.7%住院费用门慢补助门特补助精神病费用统筹基金交费单位8%个人2%* 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个人帐户，（公司承担）。南京市职工基本医疗保险介绍医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金 个人帐户的资金来源及概算 来源：个人交费+单位交费划入+利息 划入个人帐户（含个人交费部分）：年龄月划帐比例2003年预计划帐额2001年人均医药费35岁以下344岁3.4%134796045-退休前3.7休后5.4%518—2003年南京市人均划帐约480元* 在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金 个人帐户的具体支付内容门诊、急诊定点药店购药非处方药（OTC标志）处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章自付费用个人帐户资金不足时，由个人支付现金南京市职工基本医疗保险介绍医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金 统筹基金的具体支付内容住院费用起付标准（社平工资的10%左右）最高支付限额（社平工资的4倍左右）门诊慢性病补助起付标准补助比例补助限额门诊特殊病补助补助比例最高支付限额精神病门诊包月费以上内容必须在三个目录中范围内！ 统筹基金——住院费用个人分担在职职工住院个人支付标准医院等级起付标准起付~1万1万~2万2万~4万一级50010％8％4％二级75012％10％6％三级100014％12％8％*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30％，最低不得低于300元；退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70％、80%，建国前老工人分担比例为在职职工的50％ 统筹基金——住院费用分担示意图400001600基金支付本人自付20000120010000700500015601000* 以在职职工，三级医院为例南京市职工基本医疗保险介绍医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金 统筹基金——门诊慢性病种类13类24种病编号病种名称编号病种名称1高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期8慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病2冠心病（心绞痛、心肌梗塞）9活动性肺结核3糖尿病1型、糖尿病2型10慢性肾炎、慢性肾功能不全4慢