二甲病历准备要求.docxVIP

， ， 7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子 病历基本规范》（2010）。 6 查看医院计算机系统，抽查 10 份电子病历。 无电子病历扣 6 分，不符合卫生部标准要求扣 2 分 有一份电子病历未按规范书写扣 1 分。 ⑶单病种质量监控管理。 3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、 心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑 梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的 质量控制管理。 单病种质量监控病历，每个科室近 3 年每年 3 份。 ⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 实施临床路径管理，实施临床路径管理的病 种数不少于 5 个，相关科室有良好的流程管 理文本和训练。 10 查实施临床路径的病历和查相关工作记录。 临床路径管理病历，每个科室近 3 年每年 3 份。 （三） 病 历 质 量 病历质量按《山东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。 50 全院随机抽查 50 份病历：评审年度前 3 年的出院 病历，其中死亡病历 10 份。（内一 4 份，内二、 外一、外二各 2 份） 甲级病案率每低≤1%扣 1 分，发现一份丙级病历扣 30 分。 （一） 临 床 科 室 2.医疗质量与核心制度的管理 20 抽查 5 份运行病历检查首诊负责制、三级医生 查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危 重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与 交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师 资质管理制度和手术审查、批准制度。手术分 级管理制度。重大手术报告、审批制度、术前 病例讨论、知情同意签字制度的执行情况。 每项制度执行缺 1 次或记 录不全扣 2 分。 ””， ” ” ， ； 非手术科室质量与安全管理： 1、科室制订“全面质量管理实施计划 。执行住院患者入院、出院标准。 2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。 3、病种质量控制。 4、加强运行病历质量监控与管理 25 随机抽查内一、内二、儿科各 5 份住院病历 （住院天数 10 天以上）、3 份运行病历（住院 5 天以上）检查： 1、全面质量管理实施计划及实施情况。 2、制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方 案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者 诊疗方案由副高级以上人员确定。 3、诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情 变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分 析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。 4、疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确， 检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危 重症及时、有效。 5、入出院诊断符合率≥90% 急危重病人抢救 成功率≥80%。6、评价诊断、检查、治疗质量 要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检 查和治疗有临床指征与知情同意书。 无实施计划扣 5 分， 上述份病历有一项不符合 要求扣 0.5 分 手术科室质量与安全管理： 1、科室制订“全面质量管理实施计划 。执行住院患者入院、出院标准。 2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。 3、落实手术分级管理制度，重大手术 报告、审批制度。各级医师按手术权 限开展手术。 25 随机抽查普外一、外二、妇产科各 5 份住院病 历（住院天数 10 天以上）、3 份运行病历（住 院 5 天以上）检查， 1、全面质量管理实施计划及实施情况。 2、制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方 案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者 诊疗方案由副高级以上人员确定。 3、诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情 变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分 析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。 4、制订各级医师手术分级管理制度，严格落 实手术标准，不准超权限实施手术。 5、制订、落实重大手术报告、审批制度，有 原始资料记载。 6、建立大中型手术术前讨论制度。 术前讨 论内容在病历中应详细记载，准确记录。有关 风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及 其家属或其代理人进行告知与讨论。 7、入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制 创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈 话制等落实情况。 无实施计划扣 5 分， 一份病历有一项不符合要 求扣 0.5 分 4、严格执行大中型手术术前讨论制度 5、落实告知制度。 6、围手术期管理措施到位。 7、麻醉安全管理。 8、病种质量控制。 9、加强运行病历质量监控与管理 8、术前诊断、手术适应征明确，术式选择合 理。手术查对无误； 9、术中意外处理措施果断、合理，术中改变 术式应及时告知家属或代理人等；术后：术前 诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学， 术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善 处理及术后访视制度的落实。 10、麻醉死亡率≤0.02%，入