出口蛋禽养殖场检验检疫备案.docx

出口蛋禽养殖场检验检疫备案 申  请  表 申请单位： 申请日期： 出口生产加工企业： 中华人民共和国江苏出入境检验检疫局监制 填表说明 一、申请单位填报《申请表》一式三份，须用自来水笔填 写或电脑打印，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。 、、 递交《申请表》时，须提供以下附件（一式三份）： 1、《企业法人营业执照》复印件或养殖场与生产企业签订 的供货合同； 养殖场安全卫生质量管理制度（包括日常卫生管理制 度，疫病防治制度，用药管理制度，饲料和添加剂使用管理 制度，动物入出场管理制度等）； 养殖场平面图及彩色照片（包括场区大门口，场区全 貌，禽舍外景，禽舍内景等）； 生产加工企业 卫生注册 登记范围 卫生注册 登记编号 联系电话 联系人 养殖场概况 名称 养殖场概况 地址 养殖场概况 负责人 联系电话/传真 养殖场概况 企业类别 □国有 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他 养殖场概况 专职兽医（姓名） 养殖场概况 养殖品种 □蛋鸡 □蛋鸭 □蛋鹅 □鹌鹑 □ 养殖场概况 产蛋禽数（羽） 年产蛋量 （吨/万枚） 养殖场概况 饲料 来源 □自配饲料 养殖场概况 饲料 来源 □成品饲料 来自 CIQ 备案工厂 □是 □否 水源 随附提供资料 序号 禽蛋加工企业、配套养殖场承诺声明 出口生产企业声明 我企业保证遵守国家有关出入境检验检疫法律法规的规定，提 供的资料真实、准确。与配套养殖场签订购销协议，对其进行养殖 安全质量监督管理。违规使用药物饲料禽蛋原料，本企业不予收购 并及时向检验检疫局报告。对出口发现有安全问题的产品，负责召 回。如违反出入境检验检疫法律法规规定的，愿意接受处罚。 负责人签名： 出口生产加工企业（企业公章） 年 月 日 出口配套蛋禽养殖场声明 本养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫局提供的申请出境 水产养殖场的注册备案资料，保证资料内容真实，并严格遵守检验 检疫部门的有关管理规定，自愿接受检验检疫局和配套出口生产企 业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 负责人：（签名） 养殖场：（公章） 年　　月　　日 检验检疫局审核意见 受理申请检验检疫局意见 书面材料审核意见： 审核人： 年 月 日 受理申请检验检疫局意见 现场审核意见： 评审组长： 年 月 日 受理申请检验检疫局意见 受理机构负责人意见： 签名： 年 月 日 直属局审核意见 书面材料审核意见： 审核人： 年 月 日 直属局审核意见 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 考核组组长： 年 月 日 直属局审批意见 □同意备案，备案号为： 。 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □不同意备案。 负责人签字： （单位公章） 年 月 日