手术麻醉病历要求及规范.pptxVIP

手术麻醉病历要求及规范内 容前言麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查记录麻醉同意书前言规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据麻醉前访视记录麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全面了解患者的全身情况、各项检查结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评估和麻醉计划。内容：1、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号。2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉有关的病史。3、内、外科疾患的阳性体征及实验室检查结果。4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术史。5、术前准备情况及器官功能状态评估。6、麻醉风险评估。7、麻醉计划及拟采取的措施。8、麻醉医师签名和日期时间。【格式】 医院麻醉前访视记录? 住院号：姓名 性别 年龄 科别 病室 床号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：一、患者情况评估病史：心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无 ）， 药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。患者的基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分器官功能情况： 正常 异常：轻 中 重其他情况：?麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为 级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为 级2.手