肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的 麻醉.ppt

肥胖及睡眠性呼吸暂停综合  征病人的 麻醉 定义 体重指数和标准体重： 理想体重 （Kg） IBW ＝身高（cm）－100（男性） 理想体重 （Kg） IBW ＝身高（cm）－105（女性） 体重指数（BMI）＝体重（Kg）÷身高（m）2 （ 正常值约24） 肥胖（obese)定义： obese＝20%理想体重（IBW）或BMI28 morbid obesity＝体重≥2倍的IBW或BMI35 体重 BMI?正常??超重……肥胖 （?25） （26–29） （?30） 标准体重100% 病态肥胖（100%） Pickwickian syndrome 单纯肥胖 危险性 对病死率和并发率的影响 病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖 患者的3.9倍。 肥胖本身的并发症 病理生理 1、心血管系统 过大的体重→机体代谢需求↑→心排量↑ 绝对血容量↑（血容量占体重的百分比↓45cc/Kg） 每搏指数（SVI）和每搏功指数（SWI）与非肥胖患者相当，这就意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的；SV和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。 心血管系统 低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢性肺动脉高压→右心衰 心律失常的发生率增加 诱发因素： 心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血 心脏传导系统的脂肪沉积 利尿剂所致的低钾血症 儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等 2、呼吸系统 脂肪代谢活性↑＋肌肉负荷↑ →氧耗↑、二氧化碳产生↑ 呼吸功↑ 、呼吸效率↓（肺的扩张将消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量） FRC ↓ ，麻醉诱导后进一步降低 呼吸系统 诱导后FRC的降低可通过以下公式估计 FRC（占麻醉前%）＝137.7-164.4×（体重/身高） FRC可降至低于CC→通气血流比例失调，导致诱导后低氧血症 3、胃肠系统 胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加→误吸的发生率显著上升 　肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不能反映出来。 4、代谢 脂肪增加?胰岛素反应抵抗?糖尿病发生率? 脂肪增加?高胆固醇和高甘油三酯血症 药理学改变 　分布容积↑→清除半衰期延长 肾小球滤过率↑ →药物原型排泄↑ 　脂肪含量↑ →使脂溶性药物的用量 及清除时间↑ 　　 特定药物的用药原则 按公斤体重计算剂量 琥珀胆碱（也可采用120-140mg的绝对剂量）、泮库溴铵、卡肌宁、芬太尼、苯二氮卓类、静脉用利多卡因 按理想体重计算剂量 维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼 特定药物的用药原则 其他 硫喷妥钠：高脂溶性，用较高的绝对剂量，作用时间延长 硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总剂量减20-25%。 吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的发生率可能会上升。 麻醉管理 　手术前 注意插管条件 避免使用阿片药和镇静剂 使用H2受体阻滞剂和灭吐灵 因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免 心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大 胸片：观察心脏大小和肺血管（有无肺动脉高压） 术中 考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉 无创压力袖带大小应合适。如果过短，则测值偏高（长度应大于手臂周径的20%） 体位：对仰卧位的耐受性较差；侧卧位较好，可避免体重对胸壁的过度压迫 麻醉诱导 　要做好面罩通气困难和插管困难的准备 　麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻 　为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管 　随时做好紧急气管切开的准备 麻醉维持 全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量 考虑使用平衡麻醉→减少每一种药物的总用量，利于术后苏醒 尽量选用短效药物　　 通气： 　选用较大的潮气量--按理想体重计算，15-20ml/Kg 　选择合适的PEEP以维持足够的氧合 术后 死亡率增加：6.6%比2.7%（非肥胖患者） PCA可提供患者理想的术后镇痛 肺容量的下降可持续至术后5天 有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性呼吸道梗阻 深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患者的2倍 切口感染的可能性增加 　 避免呼吸系统并发征的方法： 患者保持斜坡卧位（30-45度）