早期大肠癌治疗决策final.pptx

早期大肠癌的治疗决策（内镜 外科？）四川省人民医院刘晓岗：早期大肠癌定义：病变局限于黏膜及黏膜下层的结肠直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移治疗方法：内镜下切除（）、外科根治手术内镜技术的进步使内镜下切除绝大多数肠道息肉和部分早期大肠癌成为可能，内科医生也有了动手机会，于是。。。。。。横结肠早期癌切除()直肠巨大粘膜内癌切除（ ）直肠黏膜内癌切除（）一切了之 万事大吉？非也，后续工作更重要病理检查要求：切除标本组织要进行间隔的连续切片检查需描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘、是否有淋巴管和血管受累等麻烦来了。。。。。。。内镜手术耗时小时，创面完美，术后周无并发症但病理证实已浸润至黏膜下层，可能需追加外科手术关键词：浸润深度沮丧还要二次手术？病人家属不爽早期大肠癌内镜治疗指南回顾国内内镜治疗指征：浸润深度局限于粘膜层的粘膜内癌浸润深度局限于粘膜下浅层（）的粘膜下层癌 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见中华消化杂志 （）注意：粘膜下层癌发生淋巴管转移概率为，为相对适应症既往日本对癌的病理分类（浸润深度达层的上）（浸润深度达层的中）（浸润深度达层的下） 问题来了。。。。。。。问题：行黏膜下注射后切除的标本不同于外科手术标本，能否保留完整的黏膜下层，其三分法是否可靠问题：如何在术前确定黏膜下浸润深度？问题：的癌内镜下治疗后随访复发情况？研究证实：黏膜下浸润深度大于者淋巴结转移增加有蒂无蒂垂直浸润深度X（μm）病变数pN (+) (%)病变数pN (+) (%) ≦ ＜ ≦ ＜ () () ≦ ＜ () () ≦ ＜ () () ≦ ＜ () ≦ ＜ () () ≦ () ()（ , . ）癌垂直浸润深度μ μ μμμ 癌 癌第三图黏膜基板已破坏，故从表面测量到最深处近期日本早期大肠癌内镜下切除指征黏膜内癌黏膜下癌根据浸润深度不同分为：轻度浸润（，)、高度浸润（，), 后者需外科手术淋巴结清扫。术前判断病变浸润深度非常重要术后病理检查意义仅仅在于证实术前判断，发现小部分有转移危险者追加外科手术，如血管和淋巴管侵犯，低分化癌等。大肠癌治疗指南 （），日本大肠癌研究会()如何术前判断早期大肠癌浸润深度内镜下出现以下表现时，应考虑浸润深度达饱满感、触血、中央凹陷、伸展不良、皱襞集中、周围隆起：：第三层中断 : 早期大肠癌浸润深度达的内镜表现饱满感触血凹陷伸展不良皱襞集中病变周围SMT样 （）指示浸润深度达的表现缺点：分型复杂，依赖内镜经验型型开口出现紊乱无结构轻度不整高度不整指示浸润深度达的图像缺点：操作水平要求高，图像解读有差异癌癌：累及层癌：累及第三层上缘，变薄癌：第层明显变薄或断裂　下血管分型（）（优点：最方便，容易记忆）IIIIIIAIIIB血管大小不同、扭曲腺瘤、M癌、SM-slight癌SM-massive癌内镜手术外科手术下血管分型（，）分型对例大肠癌的治疗决策影响内镜图片 ：陈，男，，直肠距肛门病变 :王，男，，乙状结肠距肛门病变 :刘，女，，直肠距肛门病变及放大图片 ：ＩＩＩ：ＩＩＩ：ＩＩＩ决策：内镜下切除决策：建议外科手术决策：尽快外科手术手术方式及活检、手术标本病理结果 手术方式内镜下切除（）外科手术外科手术内镜活检病理“乙状结肠（退镜）”：腺癌 “直肠”：送检粘膜腺体重度异型增生伴粘膜内癌形成 完整标本病理“直肠”：管状绒毛状腺瘤，腺上皮高级别上皮内瘤变，粘膜内癌形成“结、直肠”：隆起型中分化腺癌。肿瘤最大径约；肿瘤浸及肠壁粘膜下层，深度；标本两端外科切缘未见癌累及；淋巴结未见癌转移（，其中送检“乙状结肠系膜结节”；“肠系膜下动脉根部淋巴结”；标本肠管脂肪淋巴结）；其余肠粘膜层、粘膜下层中见淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润；仅偶见个别粘膜隐窝内少许中性粒细胞浸润；肠壁血管扩张充血。“直肠”溃疡型中分化腺癌肿瘤最大径约；肿瘤浸润肠壁肌层；两端外科切缘及送检“吻合口近端、吻合口远端”未见肿瘤浸润；另于肠粘膜上见管状腺瘤枚，腺上皮呈中度异型增生淋巴结无癌转移（共枚，均为肿瘤旁肠壁上淋巴结）内镜活检病理、与完整标本病理比较 活检病理癌癌（根据的分型）：腺瘤、癌、 癌建议内镜手术: 癌建议外科手术: 癌建议外科手术完整病理癌癌（）癌关键点： 选择内镜切除还是外科手术？既往我们选择内镜切除，根据病理决定是否追加手术。可以辅助治疗决策，其诊断结果更符合完整标本病理，起到“光学活检”的作用，避免不必要的内镜治疗，减少纠纷诊断大肠癌及浸润深度的理论基础血管生成对处于增生状态的癌前病变向恶性转变非常重要的窄带光（）可有效强调病变表面毛细血管数量、直径及形态当血管增粗、扭曲时，要考虑癌的存在当病变浸润至黏膜下时，由于免疫反应的作用，表层血管反而消失