多发伤院内急救临床路径PPT课件.ppt

对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克 张力性气胸 心包填塞 心源性休克 神经源性休克 感染性休克 * 注意 休克的定义是由开器官灌注和组织氧供不足引起的循环系统异常，而不只是血压的变化 胫骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丢失，股骨骨折可达1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升 最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液，首选乳酸林格氏液，生理盐水为次选 低血容量性的酸中毒不可轻易补碱 在大量输液后稀释了血小板和凝血因子可能会发生血液低凝，此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的 对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌 * 胸部外伤 有生命危险的伤情 气道损伤 张力性气胸 开放性气胸 连枷胸 胸腔大出血 心包填塞 紧急处理 建立通畅的气道 胸腔穿刺 开放性气胸伤口覆盖 胸腔闭式引流 * 进行性血胸 以下征象可提示： 持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定 闭式胸腔引流≥200ml／h，持续3h HG、RBC计数、HCT进行性下降，引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近，且迅速凝固 * 腹部外伤 前腹部 侧腰部 背部 上界 乳头连线 第6肋间隙 肩胛下角 下界 腹股沟韧带、 耻骨联合 髂脊 髂脊 边界 腋前线之间 腋前线与腋后线之间 腋后线之间 危及生命的伤情：腹（盆）腔大出血 　　　　　　　　骨盆骨折腹膜后大出血 辅助检查：腹腔穿刺（灌洗）、超声、CT　　　 * 诊断不明怎么办？ （1）辅助检查 诊断性腹腔穿刺术 诊断性腹腔灌洗术：阳性情况： 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液 显微镜下RBC＞100×10＊9/L或WBC＞0.5×10＊9/L 淀粉酶＞100　Somogyi单位 灌洗液中发现有细菌 X线、B超、CT * 诊断不明怎么办？ （2）严密观察病情 生命体征变化 腹部体征：腹膜刺激征程度范围的变化 血常规的变化 B超检查 必要时反复作腹腔穿刺 * 诊断不明怎么办？ （3）剖腹探查（指征） 腹痛和腹膜刺激征进行性加重 肠鸣减弱、消失或明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体 红细胞计数进行性下降 血压不稳或下降，治疗未见好转或继续恶化 腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 胃肠出血不易控制 * 颅脑外伤 临床评估 瞳孔对光反射 Glasgow昏迷评分（GCS） 神经定位体征 分类 轻度：GCS　13～15 中度：GCS　9～12 重度：GCS　3～8 处理原则 维持呼吸循环稳定 预防缺氧、缺血和继发损伤 睁眼 言语 运动 评 分 遵指令完成动作 6 能对答，定向正确 刺痛时能定位 5 自行 能对答，定向有误 刺痛时肢体正常回缩 4 呼唤 胡言乱语 不能对答 刺痛时异常屈曲（去皮质强直） 3 刺痛 仅能发音 无语言 刺痛时异常伸展（去大脑强直） 2 不能 不能发音 无动作 1 * 颅脑外伤 　　重度脑损伤（GCS＜8）的紧急处理 Airway＆Breathing 插管、吸氧，维持SO2＞98％ Circulation 血压低者及时输液，维持正常血容量 排查出血灶（腹穿/灌洗，床边超声） Disability（意识与神经功能） 脱水：甘露醇、速尿 CT Exposure/Environment * 颅脑外伤 　　　　　　　　昏迷伴有低血压 复苏后SBP在100mmHg以上，临床检查怀疑颅内占位 优先处理颅脑情况（脱水、CT、开颅） 其次检查腹部，但不能耽误颅脑情况的处理 积极复苏后SBP仍低于100mmHg 优先处理低血压（腹穿/灌洗、超声、开胸、开腹） 术后再行头颅CT 如有颅内占位表现，在OR行诊断性钻孔、开颅 复苏后SBP能暂时维持在100mmHg以上 先查头颅CT 再行开腹（胸）手术 * 脊柱脊髓损伤 保命－优先处理危及生命的损伤 重视脊柱，特别是颈椎的保护 在排除椎体骨折或脊髓损伤前，须有良好的制动（颈围、硬板床、一字形翻身/搬运） 颈椎X光：正侧位、张口位 记录神经功能状况 * 脊柱脊髓损伤 重要的感觉定位 1、C5－三角肌区 2、C6－拇指 3、C7－中指 4、C8－小指 5、T4－乳头 6、T8－剑突 7、T10－脐 8、T12－耻骨联合 9、L4－小腿内侧 10、L5－第一、二足趾　　　　　间蹼间 11、S1－足外侧缘 12、S3－坐骨结节区 13、S4和S5－肛周区 上颈段皮节（C1－C4）的皮肤分布常常有变异，一般不作为神经定位之用 * 脊柱脊髓损伤 重要的肌肉或肌群定位 1、C5－三角肌 2、C6－腕伸肌（肱二头肌、桡侧腕长伸肌和腕短伸肌） 3、C7－肘伸肌（肱三头肌） 4、C8－中指屈肌（指深屈肌） 5、T1－小指展肌 6、L2－屈髋肌（髂腰肌） 7、L3/4－伸膝肌（肌四头肌、膝反射） 8、 L4/5 到S1－屈膝肌（腘绳肌）