发热人员排查登记表.docVIP

精品文档 . 发热人员排查登记表 单位名称： 排查总人数： 序号 姓名 性别 年龄 家庭地址 联系电话 有发热症状是否住院 无发热症状 在定点隔离点进行隔离 备 注 1月8日以来是否赴武汉市出差或探亲访友与发热患者有过密切接触 1月8日以来是否与武汉来河北出差或探亲访友发热患者有过密切接触 1月8日以来是否在其他地方与武汉发热患者有过密切接触 是 否 是 否 1 2 　 3 4 5 负责人签字： 填表人： 填报日期： 年 月 日 注： 发热标准为体测≥37.3℃； 备注中请标明家庭属地及整个假期的动态（如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明）。